牢記! 做到這些
再也不用擔(dān)心
病案首頁(yè)填寫(xiě)易錯(cuò)點(diǎn)
根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)》的要求，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性,對(duì)開(kāi)展DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平具有重要意義。但在實(shí)際工作中，病案首頁(yè)的填寫(xiě)經(jīng)常出現(xiàn)以下易錯(cuò)項(xiàng)。
秘籍①入院病情
指對(duì)病人入院時(shí)病情評(píng)估情況。通過(guò)統(tǒng)計(jì)所有診斷的入院病情“無(wú)”，可以預(yù)警院內(nèi)感染，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，減少醫(yī)療糾紛隱患。
1.有：本出院診斷在入院時(shí)就已明確。
2.臨床未確定：本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：病人因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。
3.情況不明：本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因病人入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。
4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：病人出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。必須明確，“無(wú)”是“新發(fā)生”的疾病，而不是“新發(fā)現(xiàn)”的疾病，即該疾病在入院時(shí)不存在， 而是在入院后產(chǎn)生的，醫(yī)務(wù)人員往往在填寫(xiě)此項(xiàng)概念不清。如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結(jié)石和肝囊腫等疾病，在住院的短期內(nèi)是不太可能發(fā)生的，很有可能是由于入院時(shí)醫(yī)生問(wèn)診不夠詳細(xì)，出現(xiàn)遺漏，從而將本來(lái)就“有”或“情況不明”后來(lái)才發(fā)現(xiàn)的診斷條目誤判為“無(wú)”。醫(yī)生在填寫(xiě)選項(xiàng)入院情況“無(wú)”時(shí)需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)在充分了解患者的病史以及伴隨的相關(guān)疾病后再做出選擇，以避免出現(xiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤，從而保證病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性 和可靠性，也可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。
秘籍②手術(shù)切口愈合等級(jí)
根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類(lèi)：
1. 清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。
2. 可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)、新縫合的切口又再度切開(kāi)者，都屬此類(lèi)。
3. 污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。
愈合的分級(jí)也有三類(lèi)：
1. 甲級(jí)愈合，指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。
2. 乙級(jí)愈合，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。
3. 丙級(jí)愈合，是指切口化膿，需切開(kāi)引流。
秘籍③手術(shù)級(jí)別
根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)技術(shù)的要求，分為：
1. 一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)，比如：各種體表腫物切除術(shù)等；
2. 二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的中等手術(shù)，比如：疝修補(bǔ)術(shù)等；
3. 三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)，比如：腹部外傷行剖腹探查術(shù)等；
4. 四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)，比如：胰十二指腸切除術(shù)，甲狀腺癌根治、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等。
注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。
秘籍④離院方式
1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指病人本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。
2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。
3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人診療情況，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收病人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。
4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指病人未按照遺囑要求而自動(dòng)離院，如：病人疾病需要住院治療，但病人出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。
5.死亡（代碼為5）：指病人在住院期間死亡。
6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。
離院方式一般不應(yīng)填寫(xiě)為9，在實(shí)際工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)代碼填寫(xiě)為9的情況。
