為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)職工醫(yī)療住院管理，防止和查處各類違規(guī)行為，保證我局職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全，維護(hù)參保人正當(dāng)權(quán)益，結(jié)合我局醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及處理規(guī)定。
一、違規(guī)行為種類
（一）掛床住院
（二）冒名頂替住院
（三）分解住院
（四）過度醫(yī)療
（五）降低標(biāo)準(zhǔn)住院
（六）推諉拒收病人
（七）其他違規(guī)行為
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）掛床住院
稽核人員在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)參保患者不在醫(yī)院且符合下列情況之一者，視為掛床住院：
1.上午八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，晚上九點(diǎn)到次日上午八點(diǎn)期間，沒有辦理請(qǐng)假手續(xù)但病人不在醫(yī)院的（請(qǐng)假批準(zhǔn)手續(xù)為：有經(jīng)主治醫(yī)生、護(hù)士長、科主任批準(zhǔn)簽字，當(dāng)班醫(yī)護(hù)有交班記錄，并限定請(qǐng)假時(shí)間8小時(shí)以內(nèi)）；住院病人需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診的除外，但必須提供外診相關(guān)病歷資料并在病程記錄上進(jìn)行記載。
2.住院病人入院48小時(shí)內(nèi)，病歷資料缺入院記錄、首次病程錄、長期醫(yī)囑以及臨時(shí)醫(yī)囑等項(xiàng)目中任意一項(xiàng)的。
3.參保病人在住院期間無固定床位的，或與其他人共用床位以及與主管醫(yī)生、護(hù)士及病人提供的床位號(hào)不相符的。
4.參保病人入院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在48小時(shí)內(nèi)未及時(shí)將病人相關(guān)信息登記上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，且未按醫(yī)保規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的。
5.病人已經(jīng)出院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未能及時(shí)辦理出院手續(xù)的，或病人已辦理出院手續(xù)，但在24小時(shí)內(nèi)未上傳出院信息數(shù)據(jù)的。
6.參保病人住院期間在單位上班或回家休養(yǎng)的。
7.病人單次住院期間，總的請(qǐng)假次數(shù)超過三次的，或住院科室一天中請(qǐng)假人數(shù)超過該科室總?cè)舜蔚奈宸种坏?，超出部分記為掛床住院?/span>
8.其他可以認(rèn)定掛床住院的行為。
（二）冒名頂替住院
符合下列情況之一的，視為冒名頂替住院：
1.使用他人鐵路醫(yī)保證卡住院的。
2.偽造鐵路醫(yī)保證卡住院的。
3.未完整提供鐵路《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)療保險(xiǎn)卡住院的。
4.其它冒名頂替住院的行為。
（三）分解住院
符合下列情況之一的，視為分解住院：
1.參保人員住在同一所醫(yī)院，因轉(zhuǎn)科治療重新辦理入院手續(xù)的。
2.參保人員住在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)或短暫間隔重新辦理入院手續(xù)的。
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院再重新入院或假出入院。
4.參保人員出院后，原則上15日內(nèi)在非急診或常規(guī)療程安排情況下因同一種主要疾病又入住同一所醫(yī)院的。
5.參保人員出院后，原則上15日內(nèi)在非急診情況下因同一種主要疾病又入住其他定點(diǎn)醫(yī)院的（算前一次出院醫(yī)院分解住院）。
6.其它屬于分解住院的行為。
（四）過度醫(yī)療
符合下列情況之一的，視為過度醫(yī)療：
1.違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥，或有意使用昂貴藥品。
2.不合理或超常規(guī)使用一次性耗材，或有意使用昂貴一次性耗材。
3.做與本次住院疾病無關(guān)且非住院常規(guī)的輔助檢查，或能夠一次確診卻重復(fù)使用各種設(shè)備診查同種疾病，或有意選擇費(fèi)用高的輔助檢查。
4.不具備手術(shù)指征的手術(shù)治療，頻繁進(jìn)行同一種處置（靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血?dú)夥治?、抽取積液等特殊操作除外）
5.其他過度醫(yī)療行為的。
（五）降低標(biāo)準(zhǔn)住院
符合下列情況之一的，視為降低標(biāo)準(zhǔn)住院：
1.門診常見病可在門診或門診觀察治療卻收治住院的。
2.病人在院期間只做檢查和簡單治療，明顯沒有達(dá)到入院條件的。
3.向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的。
4.病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)的。
5.其他降低標(biāo)準(zhǔn)住院的。
（六）推諉拒收病人
符合下列情況之一的，視為推諉拒收病人：
1.違反首診負(fù)責(zé)制，推諉拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)可在本院住院治療病人的。
2.具備醫(yī)療條件可在本院治療卻要求病人轉(zhuǎn)院的。
3.其他推諉拒收病人的。
（七）其他違規(guī)行為
以下違規(guī)行為的認(rèn)定以職工、家屬投訴、舉報(bào)或稽核人員查實(shí)為準(zhǔn)。
1.采用虛假宣傳，擅自減少起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人住院的誘導(dǎo)住院行為。
2.未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)行要求患者出院的降低出院標(biāo)準(zhǔn)行為（以《臨床診療指南》規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)）。
3.將非醫(yī)保藥品、物品或診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目的串換藥品及診療項(xiàng)目行為。
4.違反物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)多收費(fèi)或分解收費(fèi)項(xiàng)目、多報(bào)虛報(bào)冒領(lǐng)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的行為。
5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“搭車”用藥、診查的搭車診療行為。
6.故意回避審批程序或?qū)徟掷m(xù)把關(guān)不嚴(yán)的，將工傷、交通意外事故、自殺自殘、酗酒、斗毆等非醫(yī)保范圍按醫(yī)保收治住院的超醫(yī)保范圍醫(yī)療行為。
7.未事先取得參保人員及家屬同意并簽字使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍以外的藥品或?qū)嵤┮?guī)定范圍以外檢查、治療，造成實(shí)際報(bào)銷比例偏低，被病人及家屬投訴的超醫(yī)保范圍診療行為。
8.醫(yī)務(wù)人員曲解鐵路醫(yī)保政策，不積極解決問題，引發(fā)矛盾的曲解政策行為。
9.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。
三、處理規(guī)定
依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，對(duì)違規(guī)行為給予如下處理，并予以通報(bào)批評(píng)，納入年底質(zhì)量保證金的考核：
（一）對(duì)掛床住院、冒名頂替住院、分解住院的，醫(yī)保基金拒絕支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，另按定額（屬單病種清算的按違規(guī)金額）的10倍予以罰款。
（二）對(duì)過度醫(yī)療的，按違規(guī)金額的2倍予以罰款。
（三）對(duì)降低入院標(biāo)準(zhǔn)收入院治療和降低出院標(biāo)準(zhǔn)未治愈出院的，按定額（屬單病種清算的按違規(guī)金額）的4倍予以罰款。
（四）對(duì)違規(guī)收費(fèi)、串換藥品及診療項(xiàng)目、搭車診療的，醫(yī)?；鹁芙^支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，另按違規(guī)金額的10倍予以罰款。
（五）對(duì)超醫(yī)保范圍醫(yī)療的，醫(yī)?；鹁芙^支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）對(duì)超醫(yī)保范圍診療的，處以超醫(yī)保范圍診療金額2倍的罰款。
（七）對(duì)誘導(dǎo)住院、推諉拒收病人、曲解政策的，處以罰款1000元/例。
