作者:何兵
田女士今年59歲，近8年來一直飽受膝關(guān)節(jié)疼痛困擾，到多家醫(yī)院就診均被診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA），建議行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA），長期口服止痛藥物，經(jīng)濟負擔不小不說，鎮(zhèn)痛藥對肝腎功能以及胃腸道的健康也產(chǎn)生了不小的影響，后至我院關(guān)節(jié)外科就診，經(jīng)過詳細的查體和影像學(xué)評估（正側(cè)位片，內(nèi)外翻應(yīng)力位片和Rosenberg位片），我們發(fā)現(xiàn)田女士膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室存在骨對骨（BOB）情況，確實患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但是我們需要在前面增加一個前綴：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎（AMOA），入院后田女士接受了一臺保膝手術(shù)——單髁置換（UKA），結(jié)合我院開展多年的關(guān)節(jié)外科ERAS理念，田女士術(shù)后當日即下床活動自行如廁，第二日步行到放射科復(fù)查術(shù)后X線后返回，圍手術(shù)期全程無痛體驗。
田女士手術(shù)前的膝關(guān)節(jié)X線片，正位可見內(nèi)側(cè)間室骨對骨（左，紅色實線），側(cè)位可見平臺前內(nèi)側(cè)骨磨損（右，紅色虛線）
田女士接受UKA手術(shù)后的X線片，磨損的內(nèi)側(cè)間室已經(jīng)完全被修補替代。
骨關(guān)節(jié)炎（OA）是導(dǎo)致中老年膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因，也是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要適應(yīng)癥，OA嚴重限制了老年人的日常活動能力，而缺乏運動鍛煉又會間接引起全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，從而降低老年人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。對于癥狀嚴重并且膝關(guān)節(jié)負重位片K L分期在III-IV期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，大多數(shù)醫(yī)院目前還是以全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）為主，缺乏對患者膝關(guān)節(jié)病情的精細化評估，而單髁置換術(shù)（UKA）作為膝關(guān)節(jié)炎階梯化治療中的重要組成部分，屬于保膝手術(shù)的一種，它的技術(shù)要求相對較高，很多醫(yī)院目前還沒有很好的開展。
人體的膝關(guān)節(jié)內(nèi)部構(gòu)造什么樣？
人類膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，由股骨、脛骨、髕骨及圍繞在它們周圍的肌肉、韌帶、軟組織構(gòu)成，膝關(guān)節(jié)一共分為三個間室，即內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室和髕股間室，圍繞著三個間室有著三個重要的運動軸線，即脛股關(guān)節(jié)屈曲軸、髕股關(guān)節(jié)運動軸、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，這些運動的穩(wěn)定主要依靠膝關(guān)節(jié)周圍韌帶參與，其中比較重要的有3組：
內(nèi)外側(cè)間室的中間有兩條韌帶，即前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），它們是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動時的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；
內(nèi)側(cè)間室的內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室的外側(cè)也各有一條韌帶，即內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）和外側(cè)副韌帶（LCL），它們是膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻活動時的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
前方的髕骨由上方的股四頭肌和下方的髕韌帶固定，在股骨滑車上活動，是膝關(guān)節(jié)屈伸活動時的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
人類膝關(guān)節(jié)內(nèi)部構(gòu)造和“三個間室”
在正常步態(tài)周期中，膝關(guān)節(jié)運動發(fā)生在3個獨立平面上，稱作“三軸運動”
什么是OA？
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是指多種原因引起的關(guān)節(jié)軟骨退化剝脫、關(guān)節(jié)周圍韌帶功能不全、關(guān)節(jié)周圍骨性增生等情況，進而產(chǎn)生的一些列慢性疼痛和功能障礙。人類的膝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下脛骨平臺向內(nèi)有著3o的傾斜，并且下肢的力學(xué)軸線通常處于膝關(guān)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)，單足站立時70%的負荷處于內(nèi)側(cè)間室。同時亞洲人群和南地中海人群往往有著較大的脛骨內(nèi)翻角（TBVA），所以在中國，超過60%的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人的病變僅僅累及內(nèi)側(cè)間室。
左：下肢力線與膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線的夾角，平均內(nèi)傾3o
右：脛骨內(nèi)翻角（TBVA）：脛骨干骺端連線中點與脛骨髁間嵴中心的連線a，脛骨力學(xué)軸線b，a與b的夾角即為TBVA角。它不受脛骨平臺關(guān)節(jié)磨損影響，可評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度和判斷HTO預(yù)后
前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎如果長期不接受治療，會逐漸經(jīng)歷以下幾個階段：1.內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙逐步變窄，外側(cè)韌帶和前交叉韌帶的張力逐漸增加，外側(cè)韌帶尤其是髂脛束松弛， 膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)不穩(wěn)定和半脫位；2.股骨髁間窩和脛骨嵴骨贅開始形成，然后ACL出現(xiàn)損傷和斷裂從而導(dǎo)致股骨后脫位，股骨內(nèi)后髁軟骨出現(xiàn)磨損；3.股骨半脫位并與脛骨嵴磨擦撞擊，三間室相繼開始出現(xiàn)病變，骨關(guān)節(jié)炎進入終末期。
什么是UKA？
單髁置換術(shù)屬于保膝手術(shù)的一種，它是對內(nèi)側(cè)間室的病變進行重新研磨修補，恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，將下肢力線恢復(fù)到?jīng)]有發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA之前的狀態(tài)，與全膝關(guān)節(jié)置換不同的是，它沒有干擾膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶排列，保留了我們的外側(cè)間室、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶和髕股間室，手術(shù)創(chuàng)傷小，符合自然膝關(guān)節(jié)的活動軸線，最大程度的保留了膝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺，即使接受手術(shù)的內(nèi)側(cè)間室，也最大程度的保留了骨量。
UKA糾正膝關(guān)節(jié)力線示意圖。
得了骨關(guān)節(jié)炎，我該怎么做？
首先，大可不必恐慌，所有嚴重的疾病都不是一蹴而就的，癥狀較輕的骨關(guān)節(jié)炎往往通過保守治療即可，即使癥狀較為嚴重的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎往往也會持續(xù)數(shù)年，最好前往正規(guī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科進行精細化的評估，選擇更加合適的治療方案，切莫諱疾忌醫(yī)，盲目相信偏方，錯過療效最佳和代價最小的治療方案。
UKA技術(shù)展望
隨著快速康復(fù)（ERAS）理念在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的普及以及UKA技術(shù)的微創(chuàng)化發(fā)展，國內(nèi)外部分醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試開展UKA的日間手術(shù)，即門診完善術(shù)前檢查，早晨入院接受手術(shù)，午后出院回家，快速恢復(fù)正常的生活和工作。此外，骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域材料學(xué)的飛速發(fā)展，也讓UKA手術(shù)進一步優(yōu)化，筆者在北京學(xué)習期間曾有幸和郭萬首教授同臺完成了一臺全生物型單髁置換手術(shù)，無須使用骨水泥，減少了患者的骨水泥反應(yīng)及花費，更快速的手術(shù)時間，更低的透亮線發(fā)生率，都讓我們看到了UKA技術(shù)更為廣闊的將來。
Oxford生物型單髁，無需骨水泥應(yīng)用。
古時地理學(xué)家徐霞客曾立下宏愿，期待“朝碧海而暮蒼梧”，現(xiàn)如今隨著高鐵、航空等交通技術(shù)的發(fā)展，“朝碧海而暮蒼梧”早已成為現(xiàn)實。而伴隨著ERAS理念和UKA技術(shù)的快速發(fā)展，也讓患者“朝手術(shù)而暮返家，朝疾苦而暮消除”成為一種可能，做為一名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，我們也將不斷的加強學(xué)習和改進技術(shù)，期待與廣大飽受骨關(guān)節(jié)疾病困擾的患者一同攜手努力，迎接這一天的早日到來。
科普初衷
快節(jié)奏的現(xiàn)代生活，不規(guī)律的作息時間，高強的的工作狀況，對大眾的健康尤其是骨關(guān)節(jié)的健康狀況產(chǎn)生了諸多不利影響，而不正確的鍛煉方式又進一步造成了新的運動損傷?，F(xiàn)如今人民大眾對健康訴求和對疾病的認識需求也在不斷提高，為了適應(yīng)這種需要，在關(guān)節(jié)疾病和運動損傷疾病方面，我們會做一系列相對專業(yè)的科普內(nèi)容，盡量用通俗易懂的語言來解釋復(fù)雜的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯和疾病診療過程，消除您對疾病的恐懼，避免您經(jīng)歷曲折的就診過程和不必要的經(jīng)濟浪費。
本文部分圖片來自于《部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》、《矯形外科原則》、《骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)》、《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》、《骨科手術(shù)要點精編》。
作者：漯河市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 何兵
