文章：李維 科室：神經(jīng)外科一病區(qū)
帕金森病是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病。帕金森病除了手抖、肌肉強(qiáng)直、活動(dòng)緩慢等“看得見(jiàn)”的癥狀，還有常常被人們忽略的“看不見(jiàn)”的癥狀，如抑郁、睡眠障礙、記憶減退等。“看不見(jiàn)的”癥狀往往會(huì)先于“看得見(jiàn)的”癥狀出現(xiàn)，并貫穿疾病始終，影響治療效果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生活能力。帕金森病癥狀復(fù)雜，不少患者早期診斷困難，需定期復(fù)診及時(shí)修正診斷，另一方面確診患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)癥、幻覺(jué)等多種復(fù)雜問(wèn)題，處理不當(dāng)有可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。綜合治療、多學(xué)科治療模式、全程管理是目前帕金森病治療原則。帕金森病的治療手段，無(wú)論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長(zhǎng)期管理，以達(dá)到長(zhǎng)期獲益。
一、帕金森病的治療原則
?。ㄒ唬┚C合治療
每一位帕金森病患者可以先后或同時(shí)表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，但在整個(gè)病程中都會(huì)有這兩類癥狀，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。不僅運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)影響患者的工作能力和日常生活能力，非運(yùn)動(dòng)癥狀也會(huì)明顯干擾患者的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療。
?。ǘ┒鄬W(xué)科治療模式
帕金森病治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、肉毒毒素治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)、照料護(hù)理等。
藥物治療作為首選，且是整個(gè)治療過(guò)程中的主要治療手段。用藥的原則以達(dá)到有效改善癥狀、避免或降低不良反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達(dá)到延緩疾病的進(jìn)展。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。
治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無(wú)認(rèn)知障礙、有無(wú)共病、藥物可能的不良反應(yīng)、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。抗帕金森病藥物治療時(shí)不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動(dòng)劑時(shí)，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。
手術(shù)治療是藥物治療不佳時(shí)的一種有效補(bǔ)充手段，帕金森病學(xué)過(guò)最多的便是藥物治療，但晚期藥物治療效果不佳時(shí)通常采取手術(shù)治療。關(guān)于治療帕金森的兩種手術(shù)：立體定向核團(tuán)毀損術(shù)、腦深部電刺激術(shù)（DBS）。
（三）全程管理
目前應(yīng)用的治療手段，無(wú)論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長(zhǎng)期管理，以達(dá)到長(zhǎng)期獲益。
二、帕金森病的手術(shù)治療
?。ㄒ唬┝Ⅲw定向核團(tuán)毀損術(shù)
立體定向手術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要診治手段之一，是利用影像學(xué)定位和定向儀引導(dǎo)，將微電極、穿刺針、活檢針等顯微器械置入腦內(nèi)特定靶點(diǎn)；通過(guò)記錄電生理、留取組織標(biāo)本、產(chǎn)生毀損灶或去除病灶等方法，來(lái)診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種病癥。
立體定向核團(tuán)毀損術(shù)的優(yōu)點(diǎn)
1、 定位準(zhǔn)確：利用現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)(如CT、MRI、DSA、SPECT、PET等)和立體定向技術(shù)，迅速、準(zhǔn)確地定位顱內(nèi)病變的部位、大小、體積、形狀、與周圍腦組織關(guān)系。
2、 微創(chuàng)安全：局麻下鉆孔入顱，過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航尋找合適手術(shù)路徑，對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確毀損，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可以在局麻清醒狀態(tài)下完成手術(shù)，故手術(shù)安全系數(shù)高。
3、 起效迅速：腦立體定向手術(shù)治療腦功能性疾病能迅速起效，在實(shí)施毀損后見(jiàn)效較快，諸如震顫、僵直、肌張力障礙、步態(tài)異常等癥狀可以得到緩解。
4、 術(shù)后恢復(fù)快：由于手術(shù)定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，故術(shù)后恢復(fù)快，一般情況下手術(shù)后只需觀察5～7天即可出院。
（二）腦深部電刺激術(shù)（DBS)
1.什么是腦深部電刺激術(shù)？
腦深部電刺激術(shù) (DBS)，又稱腦起搏器，在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)植入電極，釋放高頻電刺激，抑制了這些因多巴胺能神經(jīng)元減少而過(guò)度興奮的神經(jīng)元的電沖動(dòng)，減低了其過(guò)度興奮的狀態(tài)，從而減輕帕金森病癥狀。腦起搏器是治療緩解帕金森病的三個(gè)主要器具（震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩），尤其對(duì)中線癥狀有很好的改善作用，如起步和翻身困難等。腦起搏器是一套精致小巧的微電子裝置，包括一個(gè)脈沖發(fā)生器、一根電極和一根延伸導(dǎo)線，這些部件均植入體內(nèi)，植入體內(nèi)的部件不會(huì)影響病人的日常生活。
2.腦深部電刺激術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)
優(yōu)點(diǎn)：
1、可逆性，與腦深部核團(tuán)毀損術(shù)（選擇性的破壞腦內(nèi)特定的核團(tuán)，核團(tuán)結(jié)構(gòu)破壞后不可逆）相比較，腦深部電刺激治療不是破壞性的手術(shù)，對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)破壞極小，是完全可逆的。植入體內(nèi)的起搏器也可以完全取出來(lái)，因此，為帕金森病患者保留了未來(lái)進(jìn)一步接受其他治療的可能性。
2、可調(diào)節(jié)性，手術(shù)植入起搏器以后，大約1個(gè)月可以啟動(dòng)起搏器，我們也常叫“開(kāi)機(jī)”。開(kāi)機(jī)以后通過(guò)反復(fù)測(cè)試，找到刺激效果最好的觸點(diǎn)進(jìn)行刺激。起搏器可以調(diào)整的參數(shù)有電壓、脈寬和頻率。醫(yī)生可以通過(guò)調(diào)整這3個(gè)參數(shù)的值，來(lái)達(dá)到最佳的刺激效果，這個(gè)過(guò)程我們叫程控?，F(xiàn)在使用的起搏器都給患者配備簡(jiǎn)易的程控儀，患者或家屬可以在醫(yī)生設(shè)定的范圍內(nèi)調(diào)整程控參數(shù)，最大程度的參與治療。同時(shí)，也減少了對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的依賴，帶來(lái)了許多的便利。
3、安全有效，腦深部電刺激是立體定向手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。手術(shù)中利用MRI、電生理記錄儀器、定向儀器和神經(jīng)導(dǎo)航等先進(jìn)的設(shè)備，可以避開(kāi)重要的神經(jīng)血管，避免了盲目性，手術(shù)范圍在1mm以內(nèi)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后發(fā)生腦出血的幾率小于1%。
缺點(diǎn)：
1、體內(nèi)需要植入設(shè)備，對(duì)身體條件要求較高。
2、價(jià)格較高，起搏器價(jià)格昂貴，大概在20~30萬(wàn)。
3、不能馬上看到效果，植入的起搏器需要一個(gè)月后才能開(kāi)機(jī)。
（三）兩種手術(shù)對(duì)比
三、總結(jié)
雖然帕金森病有很多治療方法，但仍無(wú)法阻止疾病進(jìn)展，并且疾病會(huì)持續(xù)影響患者生活質(zhì)量，因此需要進(jìn)行全程管理，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期獲益。帕金森病的全程管理采取綜合多學(xué)科的模式，涉及疾病的各個(gè)階段，包括前驅(qū)期帕金森病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，疾病期運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的管理?；颊哒_認(rèn)識(shí)全程管理，并積極配合，可持續(xù)改善生活質(zhì)量。
