“醫(yī)生，你是如何幫我挑選好的胚胎的呢？”
這個(gè)問題對(duì)患者很重要，卻不是醫(yī)生一兩句話能回答的。也許，為了省事兒，我們會(huì)說：“挑長(zhǎng)得好看的，生長(zhǎng)速度合適的啊~。”（此處就可以省略上千字了）
但醫(yī)生自己可不能被這個(gè)概念模糊了，關(guān)鍵時(shí)刻還是要嚴(yán)肅，慎重的挑選優(yōu)質(zhì)的胚胎。
形態(tài)學(xué)評(píng)估——“外貌協(xié)會(huì)”
胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分方法是對(duì)不同發(fā)育時(shí)期的胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分，包括受精后16 ~ 20 h原核期胚胎、取卵后第3天（day3，D3）胚胎及囊胚。
一、合子期評(píng)分系統(tǒng)
常規(guī)胚胎分析起始于授精后16~18 h, 此時(shí)合子處于原核期。其中最常用的是Scott 提出的原核評(píng)分系統(tǒng)。Scott根據(jù)原核形態(tài)將其分為4級(jí)(圖1)。
Z1:2PN并列相連, 大小一致; 核仁大小、數(shù)目相同, 線性排列于原核連接處; 核仁數(shù)量為3~7個(gè)。
Z2: 2PN并列相連, 大小一致; 核仁大小、數(shù)目相同, 分散排列于原核中; 核仁數(shù)量為3~7個(gè)。
Z3: 2PN并列相連, 大小一致; 核仁數(shù)目相同或不同, 大小均勻或不均勻; 其中一個(gè)原核中核仁呈線性排列于原核連接處, 而另一個(gè)原核中, 核仁分散不規(guī)則; 核仁數(shù)量為3~7個(gè)。
Z4: PN大小不等或分離。
按照此方法評(píng)分, Z1、Z2級(jí)合子通常會(huì)發(fā)育為較優(yōu)質(zhì)的胚胎, 移植此類胚胎會(huì)得到較高的妊娠率; Z3級(jí)合子發(fā)育為低質(zhì)胚胎, 種植潛力低下; Z4級(jí)合子通常預(yù)示之后的胚胎染色體異常, 一般不用于移植。
原核評(píng)分簡(jiǎn)單快速且無(wú)創(chuàng)傷, 但是該方法在預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能中的價(jià)值, 目前尚存爭(zhēng)議。
二、卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)
1.胚胎發(fā)育速度
胚胎發(fā)育示意圖
2.胚胎中卵裂球的形態(tài)
卵裂球的形態(tài)是指胚胎中每個(gè)細(xì)胞的大小是否一致、形狀是否相似。優(yōu)先挑選大小和形狀一致差異非常小的胚胎，這些胚胎受孕的幾率較大。
3.胚胎中碎片的多少
胚胎的碎片是胚胎發(fā)育過程中產(chǎn)生的“廢物”，一般認(rèn)為與胚胎的質(zhì)量及發(fā)育潛能有關(guān)。通常認(rèn)為碎片體積少于胚胎體積5%的胚胎是最美的，也稱為優(yōu)質(zhì)胚胎，25%以下是可以用的，稱為有效胚胎，碎片體積大于50%的胚胎一般會(huì)被淘汰。胚胎經(jīng)過三天的發(fā)育，部分用于移植或冷凍。
胚胎發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程, 應(yīng)結(jié)合從取卵到移植各時(shí)期的胚胎評(píng)分情況, 建立連續(xù)的胚胎評(píng)分體系, 以選出合適的胚胎進(jìn)行移植。
D3胚胎的評(píng)級(jí)
通過記錄胚胎的細(xì)胞數(shù)，胚胎細(xì)胞球的均勻程度，胚胎碎片，以及胚胎是否有小空泡、多核等指標(biāo)對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)。胚胎分為4級(jí)：
I級(jí)最好，IV級(jí)最差為不可用胚；I級(jí)和II級(jí)稱為優(yōu)質(zhì)胚胎，I~III級(jí)為可用胚胎。
二、囊胚的評(píng)級(jí)系統(tǒng)
囊胚的分級(jí)根據(jù)囊胚腔、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層細(xì)胞來(lái)判定。根據(jù)Gardner囊胚評(píng)分系統(tǒng)對(duì)形成的囊胚進(jìn)行評(píng)分, 評(píng)分4AA、4BB、4AB、4BA的囊胚視為優(yōu)質(zhì)囊胚。
囊胚的天數(shù)也是判斷其發(fā)育潛能的重要指標(biāo)。通常來(lái)說，D5的最好，D6次之，D7的囊胚幾乎很難妊娠。將D5評(píng)分≥ 3AA、3AB、3BA、3BB 或D6-7 評(píng)分≥ 4AA、4AB、4BA、4BB 的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚。
囊胚培養(yǎng)具有篩選胚胎的作用，有助于提高臨床妊娠率。所謂囊胚培養(yǎng)，就是延長(zhǎng)胚胎培養(yǎng)時(shí)間，它通常形成于卵子受精后的第5-7天，過程中，一些劣質(zhì)甚至有缺陷的胚胎會(huì)被自然淘汰，因此，相對(duì)優(yōu)質(zhì)的胚胎就會(huì)脫穎而出，長(zhǎng)成囊胚。
四、PGS和PGD
植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（PGD）是在胚胎著床之前即對(duì)配子或胚胎進(jìn)行遺傳物質(zhì)分析，選擇沒有遺傳物質(zhì)異常的胚胎移植。植入前胚胎遺傳學(xué)篩查（PGS）是選擇染色體整倍體的胚胎進(jìn)行移植，進(jìn)而提高體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）的成功率。PGD和PGS避免了以往產(chǎn)前診斷方式可能的治療性引產(chǎn)給母體帶來(lái)精神和身體上的創(chuàng)傷，受到了廣大生殖領(lǐng)域和遺傳領(lǐng)域?qū)＜覀兊年P(guān)注，又稱為第三代試管嬰兒(PGD/PGS)技術(shù)。
總結(jié)：
選擇優(yōu)質(zhì)胚胎的方法看似眼花繚亂，實(shí)則是相輔相成，共同努力以挑選最優(yōu)質(zhì)的胚胎。然而，評(píng)級(jí)高的胚胎并不代表一定能懷孕，質(zhì)量中等，甚至退而求其次再其次的胚胎也不一定就不能成功。目前胚胎質(zhì)量評(píng)估方法主要是依據(jù)胚胎的形態(tài)學(xué)評(píng)估，有一定的局限性，并不能完全代表胚胎真正的發(fā)育潛能，更加精準(zhǔn)的方法仍需廣大醫(yī)療同仁繼續(xù)努力探索。
