作者：張志龍 漯河市中心醫(yī)院 產(chǎn)科
懷孕本來是件大喜事，可如果遇上了“兇險(xiǎn)性前置胎盤”，那就驚險(xiǎn)了。
近日，在漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科崔利娜主任、徐靜主任、王鋒主任的帶領(lǐng)下，再一次成功完成了一例“兇險(xiǎn)性前置胎盤”的手術(shù)。崔主任說道：這已經(jīng)是這一周內(nèi)做的第三例“兇險(xiǎn)性前置胎盤”手術(shù)了，其中一例還做了介入下腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，真是臺(tái)臺(tái)驚險(xiǎn)，現(xiàn)在想起來還有點(diǎn)后怕。
37歲的孕媽媽，既往于2005年、2014年各剖宮產(chǎn)一次，并因“不完全流產(chǎn)”有宮腔操作史，此次懷孕從孕25周開始就出現(xiàn)了反復(fù)的陰道流血，在我科一直住院保胎到了34周多，近兩個(gè)月的保胎，大大提高了胎兒的出生存活率；經(jīng)過我院彩超和影像團(tuán)隊(duì)（核磁共振）的共同評(píng)估，考慮診斷：兇險(xiǎn)性性前置胎盤并胎盤植入，胎盤植入評(píng)分達(dá)到了驚人的12分，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，像這種情況，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)院和專家采取的手段就是直接切除子宮，可術(shù)前溝通時(shí)，產(chǎn)婦和家屬均有“保子宮”意愿。為保障孕產(chǎn)婦生命安全，在醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)下，啟動(dòng)院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)，術(shù)前多學(xué)科會(huì)診，經(jīng)院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)和兇險(xiǎn)性前置胎盤搶救小組成員共同討論，崔主任最后拍板決定，按照保子宮的方案實(shí)施手術(shù)。
盡管術(shù)前已經(jīng)做好了充分的準(zhǔn)備，但進(jìn)入腹腔后的景象扔讓手術(shù)人員倒吸一口氣，膀胱上移與子宮下段完全黏連，其表面增生的血管粗大如滕蔓，怒張著攀附在子宮前壁下段，典型的胎盤植入，血管異生，就像一個(gè)馬蜂窩，稍稍碰到都會(huì)大出血。不僅如此，盆腔內(nèi)還有廣泛致密粘連，膀胱與子宮前壁緊密粘連，導(dǎo)致膀胱位置上移，可見大量迂曲走行的跨界血管穿透漿膜層；須非常小心的分離粘連，結(jié)扎相應(yīng)血管支，下推膀胱，暴露子宮下段，稍有不慎可能損傷膀胱、腸管、輸尿管等。
盡管已經(jīng)做好了充分的準(zhǔn)備，但剝離胎盤的瞬間，鮮紅的血液像開了閘的水一樣噴涌而出，立即用止血帶捆扎子宮下段阻斷部分血流，這樣給了我們短暫的緩沖時(shí)間；放開止血帶后視野內(nèi)全是涌出的血液，此時(shí)根本看不清視野，崔主任根據(jù)多年的縫合經(jīng)驗(yàn)，幾乎是“閉著眼睛”把出血給止住了。
在全院多學(xué)科的通力協(xié)作下，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)5小時(shí)的努力，手術(shù)成功，術(shù)中出血約3500ml，母子平安，并為產(chǎn)婦成功保留了子宮。產(chǎn)婦及其親屬激動(dòng)不已，對(duì)我院的搶救團(tuán)隊(duì)連連稱贊。
兇險(xiǎn)性前置胎盤到底有多“兇”？
懷胎十月是一段辛苦而偉大的經(jīng)歷，孕媽媽們需要不斷的戰(zhàn)勝身體和精神的雙重考驗(yàn)，才能讓這個(gè)可愛的小生命誕生。近年來，隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)率不斷增加，以及二胎、三胎政策的陸續(xù)放開，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生越來越多，目前已成為我國(guó)孕產(chǎn)婦最常見的臨床危急重癥之一，是產(chǎn)科醫(yī)生最怕面對(duì)的大型手術(shù)。
兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)難度極大，術(shù)中出血兇猛可危及生命，被稱為“最難的剖宮產(chǎn)”。緊急情況下，為搶救產(chǎn)婦生命，常選擇子宮切除，并且術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷、輸尿管損傷，術(shù)后輸尿管瘺或腸管損傷等并發(fā)癥幾率明顯升高。同時(shí)由于大量輸血造成的急性肺栓塞、再灌注損傷、凝血功能異常等并發(fā)癥顯著增加了孕產(chǎn)婦死亡率。研究表明，目前即便是在醫(yī)療條件完善的歐美國(guó)家，兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率也高達(dá)7%，平均失血量在2000ml以上，超過90%的患者需要輸血治療，40%患者輸血量可達(dá)10單位以上。兇險(xiǎn)性前置胎盤是孕媽們的噩夢(mèng)，而這樣的剖宮產(chǎn)手術(shù)被譽(yù)為產(chǎn)科醫(yī)生在“刀尖上的舞蹈”。
什么是兇險(xiǎn)性前置胎盤？
兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。
兇險(xiǎn)性前置胎盤有什么臨床表現(xiàn)？
主要表現(xiàn)為孕中晚期易出現(xiàn)反復(fù)的無痛性陰道流血等，其確診需要影像學(xué)資料如B超。當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。
兇險(xiǎn)性前置胎盤做什么檢查？
1.主要為超聲檢查，通過超聲檢查可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險(xiǎn)性前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷要點(diǎn)為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷。如果孕期發(fā)現(xiàn)胎盤位置不正常應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)隨訪，對(duì)于既往剖宮產(chǎn)的孕婦由于前置胎盤及胎盤植入的幾率增加, 注意識(shí)別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。
2.磁共振檢查：近年來國(guó)外產(chǎn)科學(xué)界嘗試運(yùn)用磁共振成像(MRI)檢查來診斷前置胎盤及胎盤植入，特別是對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入，MRI檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。
兇險(xiǎn)性前置胎盤如何治療？
兇險(xiǎn)性前置胎盤的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長(zhǎng)孕周，使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、盡力糾正孕期貧血，以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度。同時(shí)應(yīng)該關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，努力延長(zhǎng)孕周、增加新生兒(早產(chǎn)兒)出生體重，改善圍生兒結(jié)局。
兇險(xiǎn)性前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的利益，需要?？漆t(yī)師評(píng)估后決定。在期待或保胎過程中如出現(xiàn)大出血危及母胎生命，則應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。
事實(shí)證明，擇期手術(shù)明顯優(yōu)于急診手術(shù)，術(shù)前充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。手術(shù)過程中一旦出血難以控制，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷作出子宮切除決策以挽救患者生命。
那么如何避免“兇險(xiǎn)性前置胎盤”的發(fā)生呢？
1.采取積極有效的避孕措施，避免多次刮宮或引產(chǎn)；
2.盡量避免無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)；
3.注意生活方式，戒煙、戒酒、戒毒，注意衛(wèi)生，減少婦科炎癥；
4.如果已有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早做B超了解孕囊著床位置；如果孕囊附著于子宮瘢痕處，可選擇終止妊娠，把兇險(xiǎn)性前置胎盤消滅在萌芽狀態(tài)。
5.如果已經(jīng)是兇險(xiǎn)性前置胎盤了，孕期要在三甲醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢，做好相關(guān)孕期指導(dǎo)。
產(chǎn)科簡(jiǎn)介
漯河市中心醫(yī)院是全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，產(chǎn)科是亞專業(yè)之一，是首批國(guó)家級(jí)母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位、同時(shí)也是首批省級(jí)孕產(chǎn)期保健?？茊挝弧鸷邮兄攸c(diǎn)?？?、漯河市危重孕產(chǎn)婦救治中心、漯河市產(chǎn)科質(zhì)量控制中心，擔(dān)負(fù)著漯河市及周邊地區(qū)的孕產(chǎn)婦救治、會(huì)診及轉(zhuǎn)診工作，牽頭開展漯河市產(chǎn)科質(zhì)量控制，承擔(dān)對(duì)口支援地區(qū)的幫扶、帶教工作。
產(chǎn)科注重人才培養(yǎng)，強(qiáng)化人才梯隊(duì)建設(shè)?，F(xiàn)有醫(yī)師22人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師6人，其中碩士3人，博士1人，在讀博士、碩士各1人。緊跟醫(yī)院人才培養(yǎng)策略實(shí)施內(nèi)培外訓(xùn)：制定教學(xué)計(jì)劃，提高醫(yī)護(hù)人員的理論、技術(shù)水平；定期選派醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修、培訓(xùn)；每季度開展產(chǎn)科技能培訓(xùn)班，為院內(nèi)、外婦產(chǎn)科醫(yī)師提供規(guī)范的產(chǎn)科技能操作培訓(xùn)。目前已經(jīng)形成規(guī)范的人才培養(yǎng)流程，擁有結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)。
產(chǎn)科設(shè)置：圍產(chǎn)期保健中心、產(chǎn)后盆底康復(fù)中心、產(chǎn)科病房(一病區(qū)、二病區(qū))、產(chǎn)房、新生兒游泳撫觸中心及產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房。近年來產(chǎn)科不斷完善學(xué)科建設(shè)，圍產(chǎn)期保健中心增設(shè)糖尿病一日門診、助產(chǎn)士門診，營(yíng)養(yǎng)門診、雙胎門診，產(chǎn)科重癥病房、重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)日益完善，產(chǎn)科下設(shè)妊娠期糖尿病學(xué)組、妊娠期高血壓疾病學(xué)組、早產(chǎn)學(xué)組、其他學(xué)組等，實(shí)現(xiàn)了貫穿備孕、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的“一條龍”孕產(chǎn)保健服務(wù)。
產(chǎn)科開展以下特色業(yè)務(wù)：1.圍產(chǎn)期保?。禾峁﹤湓凶稍?、孕前保健、孕期保健、產(chǎn)后保健及遺傳咨詢的圍產(chǎn)期保健一條龍服務(wù)；2.疑難危重癥救治：開展復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇、HELLP綜合征、前置胎盤及兇險(xiǎn)型前置胎盤、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠合并心臟病、腎病、血小板減少、糖尿病酮癥酸中毒等妊娠合并癥、并發(fā)癥的規(guī)范治療。3.糖尿病一日門診：由專人（營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、護(hù)士）負(fù)責(zé)進(jìn)行健康教育、糖尿病孕婦的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)；4.前置胎盤診治:包括前置胎盤及胎盤植入的診斷及手術(shù)和介入治療，搶救成功率99%，子宮切除率幾乎為零，最大限度的保留了患者的生育功能；5.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：以期延長(zhǎng)孕周，提高保胎成功率；6.臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)：為臀位孕婦創(chuàng)造陰道分娩可能；7.分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂分娩、家屬陪產(chǎn)：提供人性化服務(wù)，減輕孕婦分娩時(shí)的痛苦；8.胎兒宮內(nèi)評(píng)估、治療：包括雙胎及多胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水少、單臍動(dòng)脈、胎兒超聲異常等；9.產(chǎn)后康復(fù)：包括盆底篩查、盆底治療、形體恢復(fù)，避免日后子宮脫垂、尿失禁等的發(fā)生。10.遺傳咨詢：對(duì)超聲結(jié)構(gòu)異常及產(chǎn)前篩查或/和產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)異常的胎兒給予生育指導(dǎo)及合理化的醫(yī)學(xué)建議。
產(chǎn)科承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)，制定帶教計(jì)劃，規(guī)范開展臨床帶教，每年接收住培學(xué)員20余人次、實(shí)習(xí)生60余人次、進(jìn)修醫(yī)師20余人次；每年舉辦省、市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，定期舉辦產(chǎn)科技能培訓(xùn)班，為周邊地區(qū)基層醫(yī)院構(gòu)建學(xué)習(xí)平臺(tái)，傳播知識(shí)、更新技術(shù)。產(chǎn)科組建科研小組，制定科研計(jì)劃，榮獲市級(jí)科級(jí)成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、河南省醫(yī)學(xué)科級(jí)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，近年來申報(bào)科研項(xiàng)目30余項(xiàng)，目前在研科研項(xiàng)目7項(xiàng)，每年發(fā)表二級(jí)以上論文4-6篇。產(chǎn)科致力于傳播孕產(chǎn)知識(shí)，每年制定科普計(jì)劃，目前“漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科健康教育”微信公眾平臺(tái)已有近萬關(guān)注量。
科室文化：
團(tuán)結(jié)、仁愛、熱情是產(chǎn)科人的品質(zhì)；
責(zé)任、踏實(shí)、執(zhí)著是產(chǎn)科人的性格；
求新、求真、求精是產(chǎn)科人的追求；
博學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范是產(chǎn)科人的準(zhǔn)則。
漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科是漯河市危重孕產(chǎn)婦救治中心，科室常態(tài)化開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以精湛的技術(shù)、快速的反應(yīng)、完善的管理、默契的配合服務(wù)于每一個(gè)需要的孕產(chǎn)婦，努力讓每一個(gè)危重癥孕產(chǎn)婦在這里轉(zhuǎn)危為安?。óa(chǎn)科急救電話：15939532712）。
