一 腫瘤靶向治療的基本概念
隨著生物技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展和從細(xì)胞分子水平對發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，腫瘤生物治療已進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代。腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。
所謂“靶向治療”， 通俗地講，就是有針對性的瞄準(zhǔn)一個(gè)靶位，在腫瘤分子治療方面指的就是針對某種癌細(xì)胞，或者是針對癌細(xì)胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子進(jìn)行治療。它分為三個(gè)層次，第一種是針對某個(gè)器官，例如某種藥物只對某個(gè)器官的腫瘤有效，這個(gè)叫器官靶向；第二種叫細(xì)胞靶向，故名思義，指的是只針對某種類別的腫瘤細(xì)胞，藥物進(jìn)入體內(nèi)后可選擇性地與這類細(xì)胞特異性地結(jié)合，從而引起細(xì)胞凋亡；第三種是分子靶向，它指的是針對腫瘤細(xì)胞里面的某一個(gè)蛋白家族的某部分分子，或者是指一個(gè)核苷酸的片段，或者一個(gè)基因產(chǎn)物進(jìn)行治療。分子靶向治療是目前腫瘤治療的一個(gè)“閃光點(diǎn)”，憑著它的特異性和有效性，已取得很大成功，是目前國內(nèi)外治療的“熱點(diǎn)”。
傳統(tǒng)化療可以理解為“槍打出頭鳥”，主要是針對生長快速的腫瘤細(xì)胞?？墒浅四[瘤細(xì)胞外，正常人體內(nèi)的某些正常細(xì)胞生長繁殖也較快，比如①血液細(xì)胞，由于自我更新活躍，也成為化療藥物打擊的對象，所以化療后會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞降低、血小板下降、貧血等。②毛囊細(xì)胞、粘膜的細(xì)胞更新也很快，所以化療后出現(xiàn)的脫發(fā)、惡心、嘔吐等，就是毛囊細(xì)胞、粘膜細(xì)胞受化療藥物的攻擊而引起的。③肝臟細(xì)胞，被稱為體液化工場，要代謝很多藥物。因此化療后也會(huì)造成嚴(yán)重的肝功損害。④生殖細(xì)胞，像精子、卵子這些細(xì)胞也會(huì)受到化療藥物的攻擊。因此，化療藥物在針對體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免的會(huì)對體內(nèi)生長旺盛的正常細(xì)胞造成不同程度的損害。這樣，腫瘤細(xì)胞滅亡的同時(shí)會(huì)造成體內(nèi)很多細(xì)胞的“陪葬”，長此以往只會(huì)造成“兩敗俱傷”。然而，隨著機(jī)體免疫力被摧跨，腫瘤細(xì)胞勢必“抬頭”，所以，這化療的盲目性不利于腫瘤的長期治療，不是真正意義上的靶向治療。同樣，如所謂的靶向化療、靶向放療、靶向手術(shù)、氬氦靶向及射頻靶向等治療，不可避免也存在對正常組織有較大損傷等及問題。
細(xì)胞靶向這種治療又稱為“導(dǎo)彈治療”， 它主要利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在生物學(xué)特性上的不同，具有高選擇性，能穩(wěn)、準(zhǔn)、狠地打擊腫瘤細(xì)胞。rAAV-BA46/her2-DC/CTL治療乳腺癌就是一例很好的細(xì)胞靶向治療的例子。BA46 幾乎在所有的乳腺癌體細(xì)胞上表達(dá)，而且表達(dá)在細(xì)胞膜上，而在乳腺以外的正常組織內(nèi)不表達(dá)或少量表達(dá)，以BA46抗原肽免疫轉(zhuǎn)基因鼠，可在轉(zhuǎn)基因鼠身上誘導(dǎo)出特異的細(xì)胞免疫，它是乳腺癌DC治療非常理想的腫瘤抗原。腺相關(guān)病毒（AAV）以其無致病性及能與特異位點(diǎn)整合等優(yōu)點(diǎn)而成為目前人類基因治療研究中最理想的病毒載體之一。構(gòu)建重組的rAAV-BA46表達(dá)載體，制備高滴度的rAAV-BA46病毒，為以BA46為靶抗原，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)DC來治療乳腺癌的有效的方法。其他類似的治療還有：治療前列腺癌的rAAV-PSMA-DC/CTL，治療多種腫瘤的TIL、A-LAK等。這些細(xì)胞靶向治療均能非常準(zhǔn)確、高效地殺滅腫瘤。
分子靶向是靶向治療中特異性的最高層次，分子靶向治療是針對可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的環(huán)節(jié)，如細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、原癌基因和抑癌基因、細(xì)胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉(zhuǎn)這種惡性生物學(xué)行為，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式。它是針對腫瘤細(xì)胞里面的某一個(gè)蛋白質(zhì)的分子，或一個(gè)核苷酸的片段，或一個(gè)基因產(chǎn)物進(jìn)行治療。針對腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間的差異，只攻擊腫瘤細(xì)胞，對正常細(xì)胞影響非常小，所以說它“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”。
分子靶向治療在臨床治療中地位的確立源于20世紀(jì)80年代以來的重大進(jìn)展，主要是：①對機(jī)體免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的深入了解；②DNA重組技術(shù)的進(jìn)展；③雜交瘤技術(shù)的廣泛應(yīng)用；④體外大容量細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)；⑤計(jì)算機(jī)控制的生產(chǎn)工藝和純化等。特別是2000年人類基因組計(jì)劃的突破, 成為分子水平上理解機(jī)體器官以及分析與操縱分子DNA的又一座新里程碑，與之相發(fā)展并衍生一系列現(xiàn)代生物技術(shù)前沿：基因組學(xué)技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、生物信息學(xué)技術(shù)和生物芯片技術(shù)。除此之外，計(jì)算機(jī)虛擬篩選、組合化學(xué)、高通量篩選都加速了分子靶向治療新藥研究進(jìn)程。1997年11月美國FDA批準(zhǔn)Rituximab用于治療某些NHL，真正揭開了腫瘤分子靶向治療的序幕。自1997年來，美國FDA批準(zhǔn)已用于臨床的腫瘤分子靶向制劑已有十?dāng)?shù)種，并取得了極好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。
二、 肺癌靶向治療歷史回顧
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人們對腫瘤相關(guān)抗原的最早觀察明顯早于蛋白質(zhì)化學(xué)的發(fā)展。在1847年Bence Jones 成為第一個(gè)認(rèn)識(shí)到存在腫瘤相關(guān)抗原的人。1928年Brown 才描述了現(xiàn)在被稱之為易位激素綜合癥與腫瘤分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）有關(guān)。Zondek于1929年成為第一個(gè)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)人類促絨毛膜促性腺激素（HCG）可由正常和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。1932年，Cushing鑒定了ACTH。1938年，Gutman首次提出前列腺癌與酸性磷酸酶之間的關(guān)系。
開展于20世紀(jì)50年代的免疫測定是抗血清最早的應(yīng)用之一，并刺激了其他方面的發(fā)展?？乖募t細(xì)胞、乳粒、皂土被抗血清所粘著。紅細(xì)胞凝集素抑制素被廣泛應(yīng)用。Yallow 和Berson 1959年提出放射免疫學(xué)觀點(diǎn)前，用放射性核素氯胺T給蛋白示蹤。Hunter 和 Greenwood 提出，如果抗體能在體外得到證實(shí)和抑制腫瘤的產(chǎn)生，能否在體內(nèi)得到應(yīng)用。
綜上所述，1847年 Bence Jomes 發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)抗原和1940 年Hunter 提出抗腫瘤抗原的抗體，是肺癌靶向治療萌芽階段的兩個(gè)重要標(biāo)志。
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1、靶向抗體的發(fā)現(xiàn) 1942年Gorner首先報(bào)告抗腫瘤抗血清能抑制動(dòng)物體內(nèi)的腫瘤生長。這項(xiàng)研究工作早于人類對移植抗原的認(rèn)識(shí)，并假設(shè)抗腫瘤抗血清不是作用于腫瘤相關(guān)抗原而可能是作用于腫瘤本身。這個(gè)假設(shè)以后被其他科學(xué)工作者證實(shí)。以后人們還發(fā)現(xiàn)抗腫瘤抗血清的作用是有限的，且作用于部分腫瘤細(xì)胞。此外，亦有研究觀察到抗腫瘤抗血清亦能刺激腫瘤生長。因此，抗腫瘤抗體以“彈頭”的方式附載在抗腫瘤載體上是符合邏輯和理想的。
在體內(nèi)，抗血清直接作用于腫瘤產(chǎn)物的應(yīng)用是可以預(yù)見它的發(fā)展的。1967年，當(dāng)Ghose等用131碘標(biāo)記的抗體在腫瘤診斷和治療中開始充當(dāng)角色。
隨著1965年Gold 和Freenman發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA），腫瘤標(biāo)記物研究也日益加速。天然抗血清的純化被Mach等用于抗CEA抗血清的制備。Gold和Goldberg于1978年率先用131碘標(biāo)記的多克隆抗血清和伽馬相機(jī)做免疫閃爍掃描。1980年，多個(gè)研究小組證實(shí)CEA和HCG抗體存在于人的腫瘤里，在體內(nèi)表達(dá)相應(yīng)抗原。
這些研究證明，腫瘤中抗體的含量比較低，且這些抗體均保持循環(huán)狀態(tài)。如果抗體直接作用于腫瘤產(chǎn)物能在體內(nèi)顯示腫瘤的位置用于診斷目的，那么不管它是否能用于治療都能引起人們的興趣。實(shí)際上，發(fā)展新的和更多的治療方法的動(dòng)機(jī)只是保證在診斷領(lǐng)域能預(yù)知更多的可靠的進(jìn)展。
在20世紀(jì)70年代末期和80年代早期，將各種細(xì)胞毒素與抗體結(jié)合直接作用于腫瘤相關(guān)細(xì)胞的研究工作十分活躍。然而研究工作也遇到了許多難題，非腫瘤組織快速的分解代謝導(dǎo)致不良的藥代動(dòng)力學(xué)、不良的細(xì)胞內(nèi)吞作用、藥物釋放和抗原表達(dá)的異質(zhì)性等問題均限制了藥物抗體集合物的療效。但是，臨床前研究還是證實(shí)藥物抗體集合物與單一藥物比較，其療效仍然優(yōu)于后者。80年代中期，藥物抗體集合物的研究工作開始逐漸冷落。此時(shí)，脂質(zhì)體靶向運(yùn)送藥物和脂質(zhì)體多聚體靶向藥物研究開始興起。
2、非抗原靶向受體的發(fā)現(xiàn)
?。?）碘與其他碘制劑
早在1825年，已證明甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺腫區(qū)域缺碘。在20世紀(jì)30年代末從回旋加速器獲得的放射性碘，很快就在甲狀腺的問題上獲得應(yīng)用。碘是第一個(gè)靶向介質(zhì)，131碘是第一個(gè)靶向治療介質(zhì)。
內(nèi)分泌器官分泌的激素送達(dá)到對這些激素表達(dá)受體的器官，由激素受體組織發(fā)生的腫瘤繼續(xù)表達(dá)這些受體。業(yè)已發(fā)現(xiàn)許多化合物可以被某些癌選擇性的吸收。131碘標(biāo)記的代謝性碘苯胍可用于監(jiān)測腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺癌。由于胰腺合成的酶來源于氨基酸，因此有人提出75Sr標(biāo)記的硒代甲硫氨酸可在胰腺中沉淀。
還有一些能引起人們興趣的復(fù)合物可作為對成像敏感的物質(zhì)在腫瘤內(nèi)聚積。這些物質(zhì)包括氯-苯二甲藍(lán)等染料。成像物質(zhì)和抗體聯(lián)系就變成聚合體。
?。?）酶抑制劑
對腫瘤細(xì)胞分泌的酶的研究已有很長歷史。腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的能力說明它們分泌的酶能促進(jìn)這個(gè)過程。癌細(xì)胞侵入組織不得不克服各種障礙，如壓力、移動(dòng)、細(xì)胞溶解酶的作用。腫瘤分泌的金屬蛋白酶抑制劑通過降解膠原質(zhì)、層粘連蛋白、蛋白聚糖、蛋白酶，從而消除了 腫瘤細(xì)胞侵襲的物理屏障。
?。?）葉酸受體
對葉酸的認(rèn)識(shí)和它在細(xì)胞復(fù)制中扮演的角色始于1898年對蝴蝶翅膀蝶呤的研究。自1980年以來，越來越多的人開始關(guān)注葉酸受體，主要是葉酸受體吸收葉酸類似物如甲胺蝶呤的影響上。這些研究主要的貢獻(xiàn)是證實(shí)了葉酸在細(xì)胞積聚和葉酸依靠這些受體發(fā)揮的作用。葉酸進(jìn)入細(xì)胞是通過載體蛋白，如簡化的葉酸載體或通過葉酸受體，受體介導(dǎo)了內(nèi)吞作用。葉酸藥物復(fù)合物能經(jīng)過葉酸受體進(jìn)入細(xì)胞。當(dāng)葉酸的伽馬羧基與藥物共價(jià)結(jié)合，與受體的親和力不變，內(nèi)吞作用繼續(xù)。
業(yè)已證明葉酸受體在許多人類腫瘤過度表達(dá)，包括卵巢、腎、子宮、睪丸、腦和造血細(xì)胞的腫瘤。葉酸受體高的親和力使它們成為對放射藥物具有吸引力的目標(biāo)。很明顯，惡性腫瘤細(xì)胞不是唯一過度表達(dá)葉酸受體的細(xì)胞，正常細(xì)胞的更新對葉酸的吸收限制了葉酸復(fù)合物的特異性。然而，葉酸受體是受歡迎的沒有抗原的受體，它的靈活性能應(yīng)用于靶向藥物的開發(fā)。
3、腫瘤脈管系統(tǒng)用作靶向治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)
在20世紀(jì)初人們就已認(rèn)識(shí)到移植瘤的生長有賴于宿主的血供。1945年Algire 和Chalkey 提出引起毛細(xì)血管內(nèi)皮在體內(nèi)生長是腫瘤細(xì)胞的特質(zhì)，但這些觀點(diǎn)直到1971年Folkman 開創(chuàng)的研究證實(shí)了血管生成因子的存在，才被接納。Folkman提出腫瘤直徑幾毫米時(shí)抑制其血管生成可以阻止腫瘤的生長。以后，腫瘤血管的結(jié)購、它們的滲透性、腫瘤血流、血管生成因子和腫瘤血管生長抑制物成為各種研究的主題。腫瘤血管肌肉纖維德缺失是腫瘤對于血管活性因子反應(yīng)的一個(gè)重要因素。新生血管抗原標(biāo)記的認(rèn)識(shí)，生長因子的認(rèn)識(shí)，受體的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了一個(gè)新的研究方向。腫瘤壞死是由于缺氧和血供不足所引起，減少血流就會(huì)增加腫瘤壞死的數(shù)量。
4、腫瘤壞死因子（TNF）和TNF誘導(dǎo)介素
TNF 是由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在抗感染過程中產(chǎn)生的17KD分子量的蛋白質(zhì)，在種植的鼠腫瘤中它介導(dǎo)了出血性壞死。雖然TNF具有抗小鼠腫瘤的作用，但在臨床試驗(yàn)中由于其副作用大而限制了臨床應(yīng)用。
FAA，一種人工的類黃酮，在抗試驗(yàn)鼠的腫瘤中表現(xiàn)了活性，它的活性能通過聯(lián)合注射IL-2 得到提高。在人體內(nèi)，不管是否IL-2 存在，F(xiàn)AA 都不具有抗腫瘤作用。據(jù)報(bào)道，非抗凝肝磷脂與皮質(zhì)類固醇C20 酮結(jié)合物的衍生物能明顯抑制腫瘤血管生成。在乳腺癌患者模型中已證明右旋糖苷衍生物能明顯抑制腫瘤血管生成。
血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），也稱為血管滲透因子，被證實(shí)為多功能的細(xì)胞因子。后來發(fā)現(xiàn)VEGF能直接作用于人工培育的內(nèi)皮細(xì)胞，包括暫時(shí)的改聚集，改變細(xì)胞的形狀，細(xì)胞的分割，血管生成，以及增加血管滲透性。
?。?）血管生成抑制劑
在20世紀(jì)90年代，發(fā)現(xiàn)了2個(gè)重要的血管抑制因子：血管抑素和內(nèi)皮素。它們是通過抑制血管內(nèi)皮的增殖來控制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。
?。?）微管蛋白結(jié)合劑
各種微管蛋白結(jié)合劑可引起腫瘤血管破壞，第一個(gè)被應(yīng)用的微管蛋白結(jié)合劑是秋水仙堿。
5、脂質(zhì)體
脂質(zhì)體的研究工作開始于20世紀(jì)60年代后期，雖然早在此之前就已對磷脂的擴(kuò)散進(jìn)行了研究。早期研究主要局限在脂質(zhì)體作為蛋白質(zhì)、包括酶載體的應(yīng)用潛力。以后則轉(zhuǎn)向作為藥物載體研究。
長期以來，脂質(zhì)體被當(dāng)作免疫輔助藥物而應(yīng)用。最近，脂質(zhì)結(jié)合含氧甲基聚乙烯乙二醇與高碘酸鹽氧化鼠IgG抗人類表皮生長因子受體結(jié)合，可延長循環(huán)時(shí)間和標(biāo)記的免疫原性。而用聚乙二醇包被的脂質(zhì)體具有低免疫原性和循環(huán)時(shí)間明顯延長。
6、大分子用作靶向制劑
1975年，Ringsdorf 暗示具有生物降解的水溶性聚合物可以被用來在癌的位置上釋放藥物，接著才是聚合體—藥物復(fù)合體的真正發(fā)展。聚合體能聚集在癌的位置的基本原理概括起來有兩個(gè)方面：腫瘤血管的滲透性，缺乏淋巴液。1995年Seymour等報(bào)道了分子量為22—778kD可溶性聯(lián)合聚合體的作用。大于腎濾過分子的聚合體表現(xiàn)漸進(jìn)的腫瘤積聚，給藥后超過50 小時(shí)腫瘤與肌肉比為（6—12）：1。
7、多步驟靶向系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)
（1）抗體導(dǎo)向的酶前體藥物治療
1987年Bagshawe第一次提出抗體導(dǎo)向的酶藥前體藥物治療（ADEPT）。其方法是通過將藥物包被在一個(gè)作用于腫瘤相關(guān)抗原的抗體中，然后再將藥物定位在腫瘤的一種酶中。這個(gè)用來將一個(gè)無毒的前體藥物轉(zhuǎn)化為高毒性的藥物的靶向治療方法，叫做抗體導(dǎo)向的酶前體藥物治療。細(xì)胞毒性藥物是低分子量的，能比大分子量的抗體酶復(fù)合物更易通過腫瘤擴(kuò)散，因此這個(gè)藥物有更好的旁觀效應(yīng)。
（2）VDEPT和 GDEPT
1991年Huber 等提出通過病毒載體向腫瘤細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)入相應(yīng)的基因序列，腫瘤細(xì)胞能合成相應(yīng)的酶。這種方法被稱為病毒載體介導(dǎo)的酶前體治療（VDEPT）或基因序列介導(dǎo)的酶前體治療（GDEPT），該種方法可能有較廣闊的應(yīng)用前景。通過限制表達(dá)腫瘤標(biāo)志物的酶的表達(dá)，可以獲得特異選擇性藥物。另一種選擇是應(yīng)用多聚體來運(yùn)送藥物到腫瘤的方法，叫做多聚體介導(dǎo)的酶前體藥物治療（PDEPT）。
肺癌靶向治療的新理論形成階段（1942—1989）3個(gè)主要標(biāo)志是：
?、?942年Gorer發(fā)現(xiàn)抗腫瘤血清；
?、?967年Ghose用131碘標(biāo)記的抗體用于腫瘤診斷和治療；
?、?971年，F(xiàn)olkman提出腫瘤生長有賴于腫瘤血管生成。
?。ㄈ胺伟┌邢蛑委煛睆睦碚撟C實(shí)到轉(zhuǎn)化為藥物開發(fā)階段
從20世紀(jì)90年代以后，“肺癌靶向治療”的研究工作不斷深入，并取得了一系列豐碩成果，使“肺癌靶向治療”理論得到了客觀試驗(yàn)依據(jù)的支持，并由此開發(fā)出了許多“靶向藥物”。1990年發(fā)現(xiàn)半合成物TNP-470，動(dòng)物試驗(yàn)證明有明確的血管抑制作用；1992年Macchiarini等發(fā)現(xiàn)了微血管密度和轉(zhuǎn)移發(fā)生的關(guān)系；1993年Kim等人發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）；1994年Folkman研究小組的O’Reilly博士發(fā)現(xiàn)血管抑素（angiostatin）；1997年O’Reilly博士又發(fā)現(xiàn)了內(nèi)皮抑素（endostatin）；1999年Ferrara發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的受體（VEGFR）；以及其他藥物如反應(yīng)停（thalidomide）具有抑制血管生成和抗腫瘤作用等。下面對其中幾個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)作簡要的介紹。
1990年，F(xiàn)ujita等人報(bào)道了TNP—470的合成及其抑制血管生成的作用。TNP—470是一種半合成的煙曲霉素的衍生物，對血管內(nèi)皮細(xì)胞有特異性的抑制，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，它可以明顯抑制原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生。TNP—470抑制腫瘤成劑量依賴性。動(dòng)物試驗(yàn)表明對多種腫瘤有抑制作用，并能延長動(dòng)物的存活期。該藥的Ⅰ期臨床和Ⅱ期臨床試驗(yàn)均在進(jìn)行中，Ⅰ期臨床試驗(yàn)包括單藥和與多西紫杉醇、順鉑聯(lián)合用藥治療實(shí)體瘤的研究，另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究是與健澤聯(lián)合同時(shí)聯(lián)合放療治療胰腺癌的研究。
1993年，Kim等人報(bào)道，發(fā)現(xiàn)有三株人腫瘤細(xì)胞生長是依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子對新生血管形成的促進(jìn)作用，應(yīng)用抗VEGF的抗體阻斷VEGF的效應(yīng)后腫瘤的生長即受到明顯抑制。以后隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體的發(fā)現(xiàn)，多種抗VEGF和VEGFR的單克隆抗體被研制出來并開始臨床試驗(yàn)，如Genetech公司開發(fā)的rhuMABVEGF,在2000年5月進(jìn)入Ⅱ期臨床，治療ⅢB和Ⅳ期NSCLC，目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。由美國遺傳技術(shù)研究公司研制的Bevacizumab（Avastin）已經(jīng)完成了Ⅱ期臨床，進(jìn)入Ⅲ期臨床研究。該藥的Ⅱ期臨床是在結(jié)腸癌患者中進(jìn)行的，約800例患者參加了試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與該藥聯(lián)合化療的試驗(yàn)組患者比單純化療的對照組患者見效率提高10%（45%：35%）。
與VEGFR相關(guān)的另一藥物是VEGFR酪氨酸激酶抑制劑。目前已知的有Sugen/法瑪西亞公司開發(fā)的SU5416，阿斯利康開發(fā)的ZD6474，還有Sugen與法瑪西亞公司開發(fā)的SU6668 等。這些藥物均在不同的Ⅰ～Ⅲ期臨床研究中。
1994年，O’Reilly博士發(fā)表論文提到angiostatin(血管抑制素)是通過長期的試驗(yàn)研究得出的分子量為38KD的蛋白質(zhì)，它具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的活性。血管抑素的試驗(yàn)室研究比較多，臨床研究則比較少。有一項(xiàng)臨床研究結(jié)果發(fā)表在2000年的《臨床癌癥研究》雜志上，這是一項(xiàng)有143例NSCLC患者參加的研究，其中有34例（24%）腫瘤有血管抑素的表達(dá)，這些患者的生存期比沒有血管抑素表達(dá)者長。
1997年，O’Reilly博士在Cell雜志上發(fā)表文章宣布了血管內(nèi)皮抑制素（endostatin）的發(fā)現(xiàn)。血管內(nèi)皮抑制素是一個(gè)20KD的蛋白，由184個(gè)氨基酸組成。人體內(nèi)有極微量的內(nèi)皮抑素存在。O’Reilly博士利用重組并純化的內(nèi)皮抑素進(jìn)行的體外試驗(yàn)證明，對牛血管內(nèi)皮細(xì)胞有特異的抑制增殖作用，而對非血管內(nèi)皮細(xì)胞系細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等無抑制作用。體內(nèi)藥效學(xué)證明，可抑制雞胚尿囊膜的毛細(xì)血管生長，對接種的Lewis肺癌、T241纖維肉瘤和B16F10黑色素瘤的小鼠有明顯的抑瘤作用，免疫組化表明內(nèi)皮抑素能阻斷血管成長，并通過抑制血管生長，使腫瘤處于休眠狀態(tài)，不再生長，從而起到抗腫瘤作用。美國EntreMed公司于1998年10月至2000年7月進(jìn)行了重組人血管內(nèi)皮抑制素的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。Ⅰ期臨床在美國的3個(gè)癌癥中心進(jìn)行，結(jié)果：參加試驗(yàn)的有60多位患者，20多種腫瘤類型；該藥的安全性好；有一個(gè)患者達(dá)到PR，其他患者有的出現(xiàn)部分縮小，有的呈病情穩(wěn)定，有的穩(wěn)定時(shí)間達(dá)1年。盡管Ⅰ期臨床未達(dá)到預(yù)先設(shè)想，但也觀察到了內(nèi)皮抑素在人體具有較好的生物學(xué)活性。目前在美國有幾個(gè)內(nèi)皮抑素的臨床研究正在進(jìn)行，但均處于Ⅰ～Ⅱ期，沒有太多的進(jìn)展。
“肺癌靶向治療”從理論證實(shí)到轉(zhuǎn)化為藥物開發(fā)階段（1990～2000）的主要標(biāo)志包括：
①1990年，發(fā)現(xiàn)半合成物TNP-470；
?、?993年，Kim發(fā)現(xiàn)抗VEGF抗體阻斷VEGF后腫瘤生長受抑；
?、?994年，O’Reilly發(fā)現(xiàn)angiostatin；
④1997年，O’Reilly發(fā)現(xiàn)endostatin；
?、?999年，F(xiàn)erara發(fā)現(xiàn)VEGFR；
?、?000年，rhuMAbVEGF進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)；
⑦2000年，avastin進(jìn)入Ⅱ期臨床。
?。ㄋ模胺伟┌邢蛑委煛迸R床試驗(yàn)和推廣應(yīng)用階段
目前，全世界有近80種靶向治療制劑在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，其中約50多種與腫瘤靶向治療有關(guān)。在已批準(zhǔn)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的靶向制劑中，以腫瘤血管生成和表皮生長因子受體為靶點(diǎn)的靶向藥物約占所有靶向制劑的60% 左右。因此，下面將以抗血管生成靶向制劑為重點(diǎn)，加以介紹。
目前，美國大約有20個(gè)血管生成抑制劑在進(jìn)行臨床研究，在MD Anderson癌癥中心，就有10～15個(gè)這類的藥物在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在日本也有6種血管新生抑制劑在臨床試驗(yàn)中。這些以上臨床的藥物都遇到不同的困難和問題，所以至今沒有一個(gè)藥物得到批準(zhǔn)上市，其中有的藥物甚至已在此階段徘徊了10年，仍未得到理想的結(jié)論。大家所面臨的問題是如何才能將這類藥物合理的應(yīng)用于臨床治療。因此，腫瘤研究人員，特別是臨床醫(yī)生遇到了更多挑戰(zhàn)，并要付出更大的努力才能使腫瘤靶向藥物，尤其是抗肺癌血管生成靶向藥物的研究工作得到更大的發(fā)展。
三、肺癌靶向藥物簡介
?。ㄒ唬┮员砥どL因子受體(EGFR)為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療
人類表皮生長因子受體家族由四個(gè)受體成員構(gòu)成: HER1 (亦稱c2erbB1, EGFR )、HER2 (亦稱c2erbB2, neu)、HER3 (c2erbB3) 及HER4 (c2erbB4)。表皮生長因子受體(EGFR，cerbB1)是E rbB家族成員之一。EGFR由細(xì)胞外區(qū)、跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成，通過細(xì)胞外區(qū)結(jié)合配體(如EGF、TGFα和HBEGF)而被激活。配體與EGFR結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)區(qū)的自動(dòng)磷酸化， 以及細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶活性的激活。酪氨酸激酶磷酸化常伴隨下游信號(hào)傳導(dǎo)蛋白分子(包括Src2、GRB2、SH3和SOS)的激活。由上述受體一配體復(fù)合物介導(dǎo)的下游信號(hào)導(dǎo)致不同信號(hào)通路的激活。
EGFR 是一分子量為170 kD 的跨膜糖蛋白,存在于大多數(shù)細(xì)胞中, 在多種腫瘤中都有過表達(dá), 如非小細(xì)胞肺癌(N SCLC)中鱗癌EGFR 表達(dá)率為85% , 腺癌和大細(xì)胞癌為65% , 而小細(xì)胞肺癌罕見EGFR 表達(dá)。EGFR 高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞增長迅速, 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移, 復(fù)發(fā)率高。因此被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌靶向治療的一個(gè)比較理想的分子靶點(diǎn)。有三種方式可以用來靶向定位EGFR本身: (1) 酪氨酸激酶抑制劑與EGFR 胞內(nèi)部分的磷酸化酶位點(diǎn)結(jié)合, 阻止磷酸化酶的活化。目前已有多種藥物開發(fā), 以吉非替尼和埃羅替尼 為代表。(2) 單克隆抗體與HER 的胞外區(qū)結(jié)合從而阻斷其活化。以HER2 特異性的Herceptin 及HER1/EGFR 特異性單抗Cetuximab (C225) 為代表。（3）設(shè)計(jì)和合成EGFR拮抗劑，目前尚未取得突破性進(jìn)展，還有漫長的路要走。
1 吉非替尼(Gef itin ib, Iressa, ZD1839, 易瑞沙)
是一種小分子量的苯胺喹唑啉類化合物, 口服后吸收相對較慢, 血漿藥物濃度峰值(Cmax) 出現(xiàn)在3～ 7 小時(shí), 半衰期介于27～ 41 小時(shí), 劑量范圍在10～ 100 m g, Cmax 及AUC 0～ 24 小時(shí)和劑量之間呈線性上升關(guān)系。吉非替尼總的血漿清除率接近500ml/min, 多數(shù)是通過膽汁排泄到腸道。
I 期臨床試驗(yàn)證明安全性良好, 最常見的毒副反應(yīng)為腹瀉、皮疹、惡心及乏力, 無骨髓或腎毒性, 罕見肝毒性, 偶見一過性角膜損傷, 推薦臨床劑量為每日250 m g, 口服。有兩個(gè)大規(guī)模多中心雙盲的Ⅱ 期臨床試驗(yàn), 入組病人被隨機(jī)分配進(jìn)入250 mg/d 和500 mg/d 兩個(gè)劑量級(jí), 研究的目的是比較兩個(gè)劑量級(jí)的療效和毒副反應(yīng)的差別。IDEAL 1 ( Iressa Dose EvaluationIn Advanced Lung Cancer) 在歐洲、澳大利亞、南非以及日本進(jìn)行, 入選病例為至少曾接受過一個(gè)含鉑方案化療的Ⅲ/Ⅳ期N SCLC 患者。210 例患者使用吉非替尼后見效率19% ( 39/209) , 疾病控制率54% , 癥狀改善率40. 3%。IDEAL 2 在美國進(jìn)行, 入選病例則為曾接受過兩個(gè)以上方案(鉑和泰素帝聯(lián)合或分別應(yīng)用) 化療的Ⅲ/Ⅳ 期N SCLC 患者, 216 例用藥后見效率10% , 疾病控制率36%～ 42% , 癥狀改善率35. 1%～ 43. 1%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)患者EGFR 表達(dá)水平與療效并無明確關(guān)系。女性、腺癌包括細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌、不吸咽者及日本人療效較高。40%～ 43% 的患者癥狀改善出現(xiàn)較迅速, 多在服藥8～10 天后出現(xiàn)。治療有效者比無效者生存期有改善。吉非替尼每天250mg是合適劑量, 每天500mg的較高劑量雖可獲得相似療效, 但皮疹和腹瀉等3/4 度的毒性反應(yīng)則較高,ADRS 發(fā)生率也較高。Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)INTACT ( IRESSA NSCLC Trials Assessing Combination Treatm en t) 是兩個(gè)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心Ⅲ 期臨床試驗(yàn)的簡稱，別由荷蘭自由大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Giaccone和美國V anderb ilt-Ingram 癌癥中心的Johnson主持, 也稱為IN TACT-1 和IN TACT-2 研究, 目的是探討吉非替尼作為肺癌一線用藥的可能性以及證實(shí)聯(lián)用化療藥物是否有協(xié)同作用。兩個(gè)研究的設(shè)計(jì)基本相同, 初治的晚期非小細(xì)胞肺癌病人被隨機(jī)分成化療+ 低劑量吉非替尼(250mg/d) 組、化療+ 高劑量吉非替尼(500mg/d )組和化療+ 安慰劑組。IN TACT -1 采用化療方案為吉西他濱(1 250 m g/㎡, d1、d8) + 順鉑(80 m g/㎡, d1) , 全組收治不能手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ 期非小細(xì)胞肺癌1 097 例; IN TACT-2采用的化療方案為紫杉醇(225 m g/㎡,d1) + 卡鉑(AU C=6.0) , 全組收治晚期非小細(xì)胞肺癌1 037 例。結(jié)果顯示: 化療+ 吉非替尼組(低劑量或高劑量) 與化療+安慰劑組在總生存期差異無顯著性( IN TACT-1: 9.9、9.9 和11.1 個(gè)月, IN TACT-2: 9.8、8.7 和9.9個(gè)月)。提示在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上加吉非替尼并不能提高晚期非小細(xì)胞肺癌的化療見效率。
吉非替尼作為初治晚期NSCLC 患者一線治療的研究也有報(bào)道。在日本的3個(gè)小樣本Ⅱ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)見效率26.5%～33.3%。在韓國54 例患者的研究中其見效率高達(dá)61.1%,疾病控制率為72.0%,1 年生存率達(dá)78.5%。在臺(tái)灣的52 例NSCLC 患者中,21 例初治患者的見效率為38.1%,而1個(gè)周期以上化療失敗的31例患者見效率僅為16.1%。因此, 在非吸煙者、亞洲人種和腺癌患者中，吉非替尼作為一線治療藥物，其抗腫瘤效應(yīng)可能超過細(xì)胞毒性藥物。
吉非替尼在NSCLC 腦轉(zhuǎn)移的治療中也有一定的價(jià)值。Nammba 等 報(bào)道了15 例NSCLC 腦轉(zhuǎn)移患者口服吉非替尼250 mg/d 單藥治療的結(jié)果,其中9 例患者在出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶緩解的同時(shí)肺部原發(fā)灶也出現(xiàn)緩解( 1 例腦轉(zhuǎn)移病灶完全緩解) 。Hotta 等在14例腦轉(zhuǎn)移NSCLC 患者單藥吉非替尼治療的研究中,客觀見效率為42.9%(6/14),其中1 例達(dá)到CR、5 例達(dá)到PR。中位生存期9.1月。Chiu等報(bào)道21 例腦轉(zhuǎn)移患者中顱內(nèi)病變的緩解率為50%,疾病控制率為90.5%。這些初步的研究顯示吉非替尼對NSCLC 腦轉(zhuǎn)移也有一定療效,但其治療價(jià)值仍然需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究來得到證實(shí)。在EAP (吉非替尼全球慈善供藥試驗(yàn))項(xiàng)目中有21064 例患者接受了吉非替尼的治療，1 年生存率達(dá)29.9%，中位生存期為5.3 個(gè)月，而在非吸煙者、女性、腺癌和日本種族人群中，吉非替尼見效率更高。M i l l e r 等得出了相似的結(jié)論，并認(rèn)為K-ras 基因突變是不利因素。Baily 等發(fā)現(xiàn)E G F R 的表達(dá)與吉非替尼的療效無明顯相關(guān)性。Chang 等報(bào)道接受吉非替尼治療的患者療效與先前接受化療方案的多少呈負(fù)相關(guān)。Cella 等認(rèn)為患者的癥狀緩解與生存期有關(guān)，癥狀緩解不佳的患者預(yù)后亦差。在影響吉非替尼療效的因素中，EGFR 基因的突變和HER-2/HER-3 的表達(dá)水平是最令人關(guān)注的。
Cappuzzo 等的研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的患者在接受吉非替尼治療后的療效要明顯好于基因無突變和蛋白不表達(dá)者。Haber 等對119 例NSCLC 患者進(jìn)行EGFR18、19、21外顯子突變檢測，結(jié)果顯示日本人群中基因突變率為26%，美國人的突變率為2%:在病理類型上，腺癌突變率為21 % ，而非腺癌僅為2%;在男女性別方面，男性突變率9%，女性20%。這似乎可以解釋吉非替尼在某些特殊人群中見效率較高的原因。體外研究顯示, EGFR 突變后表現(xiàn)出對EGF 所致酪氨酸激酶活性增強(qiáng)(2 ～3 倍) ,但不影響蛋白的穩(wěn)定性,并且對吉非替尼的敏感性增加。
在發(fā)現(xiàn)EGFR酪氨酸激酶抑制劑的療效與EGFR突變相關(guān)后，美國科學(xué)家Dr．williamPao和他的同事發(fā)現(xiàn)EGFR基因中獲得性突變可致使肺腺癌喪失對吉非替尼和埃羅替尼的敏感性， 由此看來是EGFR基因中第二個(gè)突變(現(xiàn)在認(rèn)為是位于EGFR激酶區(qū)的T790M)導(dǎo)致了對長期使用這些藥物的患者產(chǎn)生獲得性耐藥。這些發(fā)現(xiàn)是基于5個(gè)對gefitinib或erlotinib獲得性耐藥的病人的基因分析而獲得的。作者注意到原發(fā)敏感的EGFR突變中，其中兩個(gè)病人基因中有一段20個(gè)氨基酸的突變，現(xiàn)在認(rèn)為是T970M，位于EGFR的激酶區(qū)，其中包括了蛋氨酸代替蘇氨酸的置換。2006年ASCO會(huì)議中，Pao報(bào)道了其最新研究成果，研究者對18例NSCLC對gefitinib有效患者在產(chǎn)生耐藥后，檢測了EGFR T970M 和 k-ras，結(jié)果提示，EGFR-TKI獲得性耐藥的產(chǎn)生與T970M相關(guān)，而與k-ras突變無關(guān)。Pao等進(jìn)一步報(bào)道，EGFR突變型除了gefitinib治療有效外，還對erlotinib高度敏感。因此，檢測到EGFR基因突變，可考慮選用gefitinib或erlotinib。
除以上因素可能影響吉非替尼的療效外,還有一些研究報(bào)道肺部多個(gè)病灶、胸膜的受侵、胸部放療史也可能是預(yù)測吉非替尼療效的因素之一。吉非替尼最常見的不良反應(yīng)是痤瘡樣皮疹和腹瀉。但值得提出的是間質(zhì)性肺病可能是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其發(fā)生率各家報(bào)道不一。全球92 750 例治療后間質(zhì)性肺病的發(fā)生率為0.99%，但在亞洲人群中發(fā)生率較高（5.4%）。既往肺部纖維化、胸部接受放療和PS 評(píng)分較低者更容易發(fā)生這一不良反應(yīng)。
2、埃羅替尼Erlotinib（OSI-774 ，tarceva）屬喹唑啉類化合物，是人I型表皮生長因子受體（HER1/EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，其抗腫瘤作用機(jī)制主要為抑制EGFR酪氨酸激酶胞內(nèi)磷酸化。Tarceva口服后60%吸收，半衰期約36小時(shí)，主要由CYP3A4代謝清除?？诜arceva150mg的生物利用度約60%，4小時(shí)后達(dá)血漿峰濃度。對591例接受單藥Tarceva治療的藥代動(dòng)力學(xué)分析顯示，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度需7～8天，患者的年齡、體重、性別與藥物的清除速率無顯著關(guān)系，吸煙可使藥物清除率增加24%。美國F D A 批準(zhǔn)用于NSCLC 的二線或三線治療及聯(lián)合健擇治療晚期胰腺癌。在Ⅱ期臨床研究中，主要是針對接受過鉑類和（或）泰素帝為基礎(chǔ)的一線、二線化療失敗的晚期NSCLC 患者，隨機(jī)分為治療組或安慰組，共427例患者接受了erlotinib 治療， 211 例患者接受了安慰劑治療。結(jié)果顯示，erlotinib 組腫瘤緩解率為9%（包括1 例CR，8 例PR）、安慰劑小于1 % ，疾病穩(wěn)定患者erlotinib 組為35%、安慰劑組為27%，疾病進(jìn)展患者erlotinib 組為38%，安慰劑組為57%。中位腫瘤緩解時(shí)間（response duration, RD ）erlotinib 組為7.9 個(gè)月（95%CI: 5.7～10.6個(gè)月）、安慰劑組為3.7個(gè)月（95%CI: 2.9～4.4 個(gè)月）。中位生存期（ST）erlotinib 組為6.7個(gè)月，優(yōu)于安慰劑組（4.7個(gè)月），風(fēng)險(xiǎn)度比（HR）為:0.73（95%CI: 0.6～0.87，P=0.000 1），一年生存率兩組分別為31% 和22%。中位無疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）erlotinib 組為2.23 個(gè)月，優(yōu)于安慰劑組（1.84 個(gè)月），HR 為0.61（95%CI: 0.51～0.73，P <0.000 1）。有關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估中，咳嗽、呼吸困難、疼痛3 項(xiàng)癥狀出現(xiàn)惡化的時(shí)間erlotinib組分別為4.9 個(gè)月、4.73 個(gè)月、2.79 個(gè)月，安慰劑組分別為3.68個(gè)月、2 . 8 9 個(gè)月、1 . 9 1 個(gè)月， Erlotinib 組優(yōu)于安慰劑組（P分別為0.04、0.01、0.02）。本研究為第一個(gè)關(guān)于表皮生長因子受體抑制劑可延長一線或二線治療失敗的晚期NSCLC 患者生存期的隨機(jī)研究報(bào)道。在Ⅲ期多中心臨床研究中，美國以外的國家進(jìn)行了TALENT 研究，共1172 例未接受過化療的晚期NSCLC 患者，隨機(jī)應(yīng)用順鉑/ 健擇方案聯(lián)合erlotinib（150mg/d）或安慰劑治療。Erlotinib 聯(lián)合化療組中位ST、TTP 及1 年生存率分別為301 天（95%CI: 274～315天）、167 天（95%CI: 146～183天）和41%，安慰劑聯(lián)合化療組分別為309 天（95%CI: 282～343天）、179 天（95%CI: 154～202天）和42%。Erlotinib 組與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Erlotinib 組Ⅲ / Ⅳ度腹瀉和皮疹發(fā)生率分別為6% 和10%，較對照組（均<1%）高，其他副作用發(fā)生率兩組相當(dāng)。在美國進(jìn)行的T I B U T E 研究中，共1 059 例未接受過化療的晚期NSCLC 患者，隨機(jī)應(yīng)用卡鉑/ 紫杉醇方案聯(lián)合erlotinib（150mg/d）或安慰劑治療。Erlotinib聯(lián)合化療組526例，對照組533例。Erlotinib組中位ST為10.8個(gè)月、安慰劑組為10.6 個(gè)月，HR 為0.99（95%CI: 0.86～1.16，P =0.95）。Erlotinib組中位TTP為5.1個(gè)月、安慰劑組為4.9 個(gè)月，HR 為0.94（95%CI: 0.81～1.08，P =0.36）。Erlotinib 組和對照組1 年生存率分別為46.9% 和46.3%，腫瘤緩解率分別為21.5% 和19.3%（P=0.36），緩解持續(xù)時(shí)間分別為5. 5 個(gè)月和5.0 個(gè)月（P =0.32）。兩組不良事件的發(fā)生率均為99.5%，除腹瀉、皮疹以外嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率分別為47.7% （erlotinib組）和43.2%（對照組）。兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。項(xiàng)研究顯示，對初治的晚期NSCLC 患者，Erlotinib 聯(lián)合順鉑/ 健擇方案或聯(lián)合卡鉑/ 紫杉醇方案不能延長患者的中位生存期或無疾病進(jìn)展時(shí)間。
3.IMC-C225 (cetuximab, Erbitux，愛必妥)
是一種人/ 鼠嵌合型抗EFGR單克隆抗體。它通過阻斷EGF 和TGF-α與EGFR 的結(jié)合，抑制相關(guān)配體與EGFR 結(jié)合后的酪氨酸激活，最終抑制腫瘤生長。
應(yīng)用cetuximab 的臨床前研究獲得了以下意見：①cetuximab阻斷EGF和TGF-α與EGFR的結(jié)合，阻止了EGFR同源和異源二聚體的形成②cetuximab在動(dòng)物模型中能誘導(dǎo)頭頸部癌和NSCLC腫瘤細(xì)胞靜止③cetuximab能抑制CDK激活，是通過上調(diào)p27、Rb去磷酸化實(shí)現(xiàn)的④cetuximab處理的細(xì)胞株出現(xiàn)細(xì)胞周期停止，Bax/Bcl-2比例增加，以及凋亡指數(shù)增高⑤cetuximab能降低頭頸部鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞株中DNA修復(fù)酶水平⑥cetuximab在體內(nèi)外具有廣泛的抑制多種腫瘤細(xì)胞生長的作用。
這些最初的研究結(jié)果喚起人們聯(lián)合應(yīng)用cetuximab聯(lián)合化療和放射治療腫瘤的興趣。放療能使EGFR信號(hào)快速失活。反之，EGFR信號(hào)的擴(kuò)增與腫瘤產(chǎn)生放療耐受、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖分裂、促進(jìn)DNA修復(fù)、MAPK和PI-3激酶信號(hào)通路激活有關(guān)。這樣通過下游轉(zhuǎn)錄因子導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞存活；這些下游轉(zhuǎn)錄因子能促進(jìn)腫瘤血管生成、細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。此外，EGFR表達(dá)水平與放療治療控制細(xì)胞生長呈負(fù)相關(guān)。
從放療聯(lián)合化療的研究中，表明：①應(yīng)用cetuximab聯(lián)合放療治療鱗狀細(xì)胞癌，可獲得相加的細(xì)胞毒作用，表現(xiàn)為凋亡增加、血管生成受抑制；②多劑量cetuximab聯(lián)合放療治療小鼠皮下頭頸部接種腫瘤，腫瘤成瘤性明顯受抑制；③在cetuximab敏感的NSCLC細(xì)胞株，cetuximab聯(lián)合化療和聯(lián)合放療均具有相加的協(xié)同作用；④對cetuximab的反應(yīng)似乎預(yù)示其與放療和化療具有協(xié)同作用；⑤在cetuximab敏感細(xì)胞株，應(yīng)用cetuximab后活化的細(xì)胞信號(hào)蛋白的表達(dá)改變十分迅速，且持續(xù)至少24小時(shí)。
Ⅱ期臨床研究中，54 例復(fù)發(fā)的NSCLC 患者聯(lián)合多西紫杉醇和IMC-C225 治療，見效率22.2%，無病生存時(shí)間2.6 個(gè)月，中位生存時(shí)間7.5 個(gè)月，主要的毒副作用是痤瘡樣皮疹、腹瀉、乏力、發(fā)熱寒戰(zhàn)等。另一組研究是IMC-C225 聯(lián)合健擇/ 卡鉑治療初治晚期NSCLC 患者，見效率為29%，中位生存時(shí)間320 天。2004 年ASCO 年會(huì)上報(bào)告了IMC-C225 聯(lián)合諾維本/ 順鉑的隨機(jī)對照研究，聯(lián)合化療組與對照組的見效率分別為31.7% 和20.0%，無疾病進(jìn)展時(shí)間分別為4.7個(gè)月和4.2 個(gè)月，1 年生存率分別為32% 和26%，2 年生存率分別為14% 和0%，結(jié)果顯示IMC-C225 聯(lián)合諾維本/ 順鉑可以提高療效，但不良反應(yīng)也增加。
4.其他
ABX-EGF 是人源化抗EGFR 單克隆抗體，已通過I期臨床研究，但尚沒有較多的Ⅱ期臨床研究的結(jié)果。Herceptin是抗Her/neu的單克隆抗體，最早是被FDA批準(zhǔn)用來治療Her/neu 過表達(dá)的乳腺癌，目前正在NSCLC 中進(jìn)行Ⅱ期臨床研究。伊馬替尼（imatinib， STI571）是一種酪氨酸激酶c-kit 抑制劑，其研究主要集中在小細(xì)胞肺癌（SCLC），目前報(bào)道很少。
（二）以血管生成為靶點(diǎn)的肺癌治療
血管生成是一個(gè)生理過程。血管生成是正常組織生長、發(fā)育、傷口愈合以及生殖和胚胎發(fā)育等的基礎(chǔ)。血管生成由蛋白水解釋放而啟動(dòng)，蛋白水解酶能降解基底膜，并使細(xì)胞向間質(zhì)移行。然后內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并最終分化成成熟血管。上述血管生成的每一過程均通過內(nèi)源性因子調(diào)控，與血管生成有關(guān)的因子包括促進(jìn)血管生成和抑制血管生成兩大類。
正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞處于一種靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)胞倍增時(shí)間長達(dá)7年。但在惡性腫瘤狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞生長明顯加速，倍增時(shí)間僅7-10天。當(dāng)實(shí)體腫瘤直徑達(dá)3mm時(shí)，就會(huì)啟動(dòng)“血管生成開關(guān)”，促進(jìn)新的血管生成，以保證腫瘤生長的血供需要。這些新的腫瘤血管不僅生長率與正常血管不同，而且它們的結(jié)構(gòu)與正常血管完全不同。腫瘤血管常缺乏平滑肌，基底膜上有不規(guī)則漏孔，此種漏孔有助于腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能。
從理論上講，抗血管生成有許多優(yōu)于傳統(tǒng)治療的優(yōu)點(diǎn)?？寡苌芍委煹陌悬c(diǎn)是新生的腫瘤血管。血管內(nèi)皮基因相對穩(wěn)定，不易突變，因而不易發(fā)生耐藥；藥物針對的是迅速增殖的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，正常組織的血管處于靜息狀態(tài)，不易受到損害，故副作用??；所有的腫瘤都要依賴于血管供給營養(yǎng)，故抗瘤譜廣；循環(huán)中的藥物直接作用于新生血管壁，故藥物易達(dá)到作用部位。正因?yàn)檫@些原因，血管生成抑制劑的研發(fā)受到了學(xué)術(shù)界、商業(yè)界的廣泛關(guān)注。
血管生成在腫瘤的形成、生長、侵襲和轉(zhuǎn)移中起著十分重要的作用。以血管生成為靶向的治療也是NSCLC 靶向治療中的一個(gè)熱點(diǎn)。以肺癌血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療分為抗血管新生靶向治療和血管靶向治療。
1.貝伐單抗(bevacizumab，Avastin)
是一種能與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）受體結(jié)合，阻礙VEGF生物活性，進(jìn)一步抑制腫瘤新生血管形成的單克隆抗體。Ⅰ期臨床研究顯示其主要副作用是頭痛、乏力、低熱，推薦劑量是5～15 mg/kg，每周用藥。2004 年2月被FDA 批準(zhǔn)與5- 氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用于晚期結(jié)直腸癌一線治療。同時(shí)開展了多項(xiàng)在其他實(shí)體腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌和頭頸部腫瘤等的臨床研究。
Johnson 等展開的一項(xiàng)99 例晚期NSCLC 患者的Ⅱ期臨床研究中，卡鉑+ 泰素分別與安慰劑、bevacizumab 7.5mg/kg或bevacizumab 15 mg/kg聯(lián)合應(yīng)用, 結(jié)果顯示三組客觀療效分別為25%(安慰劑組)、21.9%(低劑量組)和34.3%(高劑量組),中位TTP和ST 三組分別為14.6/6.0 個(gè)月、11.6/4.1 個(gè)月和17.7/6.9 個(gè)月?；熉?lián)合bevacizumab 治療確實(shí)提高了見效率，并延長了生存時(shí)間，尤其是在非鱗癌病理類型的患者中。其主要不良反應(yīng)為腫瘤相關(guān)性出血,3 組分別為0/25、2/22 和4/32，6 例咯血患者中4 例死亡?？┭饕l(fā)生在鱗癌、中央性病灶和有空洞病灶的患者。最近一項(xiàng)關(guān)于bevacizumab 聯(lián)合化療的大樣本多中心期臨床試驗(yàn)的結(jié)果已經(jīng)公布,在878 例晚期NSCLC 患者(不含鱗癌)隨機(jī)分為紫杉醇/ 卡鉑+ 貝伐組和紫杉醇/ 卡鉑+ 安慰劑對照組,兩組中位生存期分別為12.5 個(gè)月和10.2 個(gè)月,緩解率分別為27% 和10%,無疾病進(jìn)展時(shí)間分別為6.4 個(gè)月和4 . 5 個(gè)月。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肺部致命性大出血,均出現(xiàn)在治療組中,發(fā)生率為1.2%。由于EGFR/HER1 與VEGF 共同參與下游信號(hào)的傳導(dǎo)通路，通過抑制EGFR/HER1 可以抑制VEGF，因而以EGFR 為靶點(diǎn)的分子靶向藥物與抗血管生成的靶向藥物之間可能存在著協(xié)同作用。許多臨床前的研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。
2004年ASCO年會(huì)上，Hainsworth JD及其同事報(bào)道了聯(lián)合運(yùn)用VEGF和EGFR阻斷劑Bevacizumab和Tarceva在晚期腎透明細(xì)胞癌的結(jié)果?；颊咴谥委熤惺褂玫膭┝颗c單藥試驗(yàn)相同：Bevacizumab 10mg/kg，1次/2周，靜脈給藥，同時(shí)每天口服Tarceva 150mg。63名患者參加了這項(xiàng)試驗(yàn)，57名患者可評(píng)價(jià)療效。治療開始兩個(gè)月后根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，10名患者（25%）部分緩解，6名患者（15%）稍有緩解(縮小20-30%)，19名患者（47%）病情穩(wěn)定，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同部位的轉(zhuǎn)移灶都有客觀緩解，包括肺、肝、骨、淋巴結(jié)和腎上腺。僅5名患者（12%）出現(xiàn)疾病進(jìn)展。本試驗(yàn)的中位隨訪時(shí)間為11個(gè)月（5～16個(gè)月）。中位TTP超過12個(gè)月，81%的患者在治療12個(gè)月后仍然存活。
Herbst 等應(yīng)用埃羅替尼（150mg/d）+ bevacizumab（15 mg/kg）治療失敗的晚期NSCLC 患者，其中8 例達(dá)PR，26 例達(dá)SD。中位生存期是12.6 個(gè)月，無疾病進(jìn)展時(shí)間是6.2 個(gè)月。副作用為輕度的皮疹、腹瀉和蛋白尿。這項(xiàng)研究顯示這兩種不同作用機(jī)制的靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用在治療失敗后的NSCLC 中具有一定的價(jià)值。此外，這種研究方法肯定了靶向治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用將成為未來的發(fā)展方向，因?yàn)樵诙喾N腫瘤都存在其合理的治療靶點(diǎn)。
2、血管內(nèi)皮抑素（Endostatin）和 恩度
血管內(nèi)皮抑素（Endostatin）,最初是從老鼠的成血管細(xì)胞瘤株培養(yǎng)液中分離提純得到的一種內(nèi)源性糖蛋白，它與細(xì)胞外基質(zhì)膠原ⅩⅧ的羧基末端具有同源性，具有抗血管生成作用。近來的研究表明，（Endostatin）通過特異性地作用于新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞并抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移、誘導(dǎo)其凋亡，發(fā)揮抗血管生成作用；另外，還通過調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞表面血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)及蛋白水解酶的活性，多靶點(diǎn)發(fā)揮抗血管生成作用，間接導(dǎo)致腫瘤休眠或退縮。
美國Entremed公司采用酵母作為表達(dá)體系生產(chǎn)了重組人血管內(nèi)皮抑制素（rh-endostain）并于1999年9月和2002年10月分別進(jìn)行了Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)，但由于蛋白質(zhì)復(fù)性問題和生產(chǎn)成本昂貴，Ⅲ期臨床試驗(yàn)中途停止。
煙臺(tái)麥得津公司以羅永章為首的科學(xué)家經(jīng)大量試驗(yàn)研究解決了蛋白質(zhì)復(fù)性問題，并采用大腸桿菌作為表達(dá)體系生產(chǎn)出了新型重組人血管內(nèi)皮抑制素恩度（YH-16），并于2006年7月上市。
2001年8月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了恩度Ⅰ期臨床試驗(yàn)，將12 例健康受試者分為4組，每組3例，分別單次靜脈滴注YH-16 30，60，120和210㎎/㎡；10例晚期腫瘤患者分為3組，各組分別為4，3，3例，分別靜脈滴注7.5，15和30㎎/㎡/day，連續(xù)28day。結(jié)果為：劑量限制性毒性（DLT）為各種心臟不良反應(yīng)，包括竇性心律不齊，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室性期前收縮及心電圖表現(xiàn)T波改變。其他不良反應(yīng)有發(fā)熱、皮疹、輕度頭暈、頭痛、疲勞、心悸、胸悶、腹瀉，但均很輕微。1例患者病變好轉(zhuǎn)（MR），5例病變穩(wěn)定（SD），推薦Ⅱ期臨床給藥劑量為每天12㎎/㎡/day，連續(xù)28天。
2002年3月，進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。入組晚期NSCLC病例54例，給予恩度（YH-16）7.5㎎/㎡/d1-14，NVB25㎎/㎡/d1，8以及DDP30㎎/㎡/d2，3，4。21d為一個(gè)周期；并以晚期33例有相同特征并進(jìn)行NP方案治療的患者作對照。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組見效率分別為37.0%和24.2%；試驗(yàn)組中位TTP較單用NP組更長（分別為151天和100天）。最常見的Ⅲ/Ⅳ度不良反應(yīng)包括白細(xì)胞降低（分別為25.9%和33.3%），中性粒細(xì)胞降低分別為29.7%和39.4%。初步觀察到Y(jié)H-16聯(lián)合NP方案對肺癌有較好療效。
2003年4月～2004年6月，進(jìn)行了恩度的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。目的是評(píng)價(jià)恩度聯(lián)合NP方案治療晚期NSCLC的有效性和安全性。共有493例Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者接受NP聯(lián)合恩度與NP聯(lián)合安慰劑的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床研究。研究終點(diǎn)是RR、臨床獲益率CBR、腫瘤進(jìn)展時(shí)間TTP、生活質(zhì)量以及安全性。結(jié)果：486例可評(píng)價(jià)療效的患者中，NP+恩度和NP+安慰劑的總RR分別為35.4%和19.5%，總CBR分別為73.29%和64.02%，總的中位TTP分別為6.3個(gè)月和3.6個(gè)月。初治患者，NP+恩度和NP+安慰劑的RR分別為40%和23.9%，CBR分別為76.5%和65.0%，中位TTP分別為6.6月和3.7月；復(fù)治患者，NP+恩度和NP+安慰劑的RR分別為23.9%和8.5%，CBR分別為65.2%和61.7%，中位TTP分別為5.7月和3.2月。臨床癥狀緩解率包括咳嗽、咳痰、咯血、疼痛，治療組均較對照組略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。NP+恩度組與NP+安慰劑組療后生活質(zhì)量評(píng)分有明顯提高。NP+恩度組與NP+安慰劑組在血液學(xué)及非血液學(xué)毒性方面，中、重度不良反應(yīng)的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3、ZD6474
如前文所述,目前認(rèn)為， 實(shí)體瘤的信號(hào)傳導(dǎo)是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的蛋白網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng), 抑制單一信號(hào)傳導(dǎo)往往不足以遏制腫瘤的進(jìn)展。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示, 多靶點(diǎn)抑制劑在治療方面優(yōu)于單靶點(diǎn)抑制劑, 多靶點(diǎn)聯(lián)合阻斷信號(hào)傳導(dǎo)是腫瘤治療和藥物開發(fā)的發(fā)展方向。ZD6474即為一種多通道腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑。ZD6474 (ZactimaTM 、Vandetanib) 是一種合成的苯胺喹唑啉化合物, 為口服的小分子酪酸激酶抑制劑(TKI) , 可同時(shí)作用于腫瘤細(xì)胞表皮生長因子受體(EGFR) 、血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR) 和RET酪氨酸激酶。表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑 (EGFRTKI) 不僅僅可抑制由EGF 誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞增殖, 還可通過下調(diào)腫瘤細(xì)胞的血管生成因子以及抑制EGFR 對腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo), 從而也可能具有抗血管生成作用,
（1）臨床前研究
ZD6474 對KDR (VEGFR - 2) 酪氨酸激酶抑制作用強(qiáng)( IC50 = 40nmolPL) , 還可選擇性抑制其他的酪氨酸激酶(如Flt - 1、PDGFR、Tie - 2、FGFR -1、erbB2、IGF - 1R 等) 以及絲氨酸蘇氨酸激酶 (如CDK2、AKT、PDK等) 。體外實(shí)驗(yàn)表明, ZD6474對KDR 的作用可強(qiáng)有力地抑制由VEGF 刺激的人臍帶靜脈內(nèi)皮細(xì)胞( HUVEC) 增殖( IC50 = 60nmol/L) 。臨床前的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)還表明, ZD6474 聯(lián)合泰素或健擇能更為顯著地抑止腫瘤生長。在人肺癌的模型中, ZD6474 還能增強(qiáng)放療的抗腫瘤效應(yīng)。
（2）Ⅰ期臨床研究
西方和日本對常規(guī)治療失敗的實(shí)體瘤分別進(jìn)行了ZD6474 劑量遞增的2 個(gè)Ⅰ期臨床研究, 分別為0001 號(hào)研究和TVE - 15 - 11 研究。主要研究終點(diǎn)是評(píng)估其安全性和耐受性, 次要研究終點(diǎn)是評(píng)估其藥代動(dòng)力學(xué)、確定最大耐受劑量(MTD) 以及評(píng)估其抗腫瘤活性。服用ZD6474 1 次后觀察7 天,然后每天1 次連服28 天。西方研究共納入77 例病人, 有6 個(gè)劑量組, 即50mg、100mg、200mg、300mg、500mg 和600mg。治療相關(guān)最常見的毒副作用是腹瀉(n = 27) 、皮疹(n = 45) 、惡心(n = 15) 、疲乏(n = 14) 、高血壓(n = 14) 和厭食(n = 10) ,最常見的劑量限制性毒性(DLTs) 是腹瀉(n = 4) 、高血壓(n = 4) 和皮疹(n = 4) 。毒副作用與劑量相關(guān)。< 300mgPd 時(shí), 耐受性良好, 最大耐受劑量 (MTD) 為300mg。日本的TVE - 15 - 11 研究共納入18 例病人, 4 個(gè)劑量組, 即100mg、200mg、300mg和400mg , 常見的毒副作用為皮疹(n = 14) 、無癥狀的QT間期延長(n = 11) 、腹瀉(n = 10) 和蛋白尿(n = 10) ; MTD 也為300mg ; 藥代動(dòng)力學(xué)與0001研究相似。ZD6474 口服吸收緩慢, 分布廣泛, ≤300mg/d 時(shí)耐受性良好, 西方人t1P2 約為120h , 日本人為90～115 小時(shí)。在西方研究中, 大部分病例為晚期CRC , 1 例為NSCLC , 未見有效病例, 1 例胃腸道間質(zhì)瘤和1 例惡性黑色素瘤患者達(dá)穩(wěn)定。日本研究中, 9 例為晚期NSCLC , 其中4 例患者獲PR。
?。?）Ⅱ期臨床研究
①治療晚期NSCLC
003 號(hào)研究比較了ZD6474 300mgPd 和Iressa250mgPd 對一線或二線化療失敗的168 例晚期NSCLC 的療效, 與Iressa 相比, ZD6474 明顯延長了PFS。ZD6474 為1119 周, 而對照組為811 周 (HR01632 , P = 01011) , 見效率分別為8 %和1 % ,疾病控制率分別為45 %和34 %。臨床試驗(yàn)中如果病情進(jìn)展或不能耐受毒性則允許病人改變治療方案, 31 例病人從Iressa 改為ZD6474。試驗(yàn)結(jié)果證明用Iressa 代替ZD6474 的病人疾病控制率為14 % , 而用ZD6474 代替Iressa 治療的病人疾病控制率達(dá)到32 % , 預(yù)計(jì)中位總生存由ZD6474 →Iressa 為611 個(gè)月, 而由Iressa →ZD6474 為714 個(gè)月(HR = 1119 , 95 %CI : 0184～1168) 。Heymach[對15 例ⅢB～ Ⅳ期一線鉑類化療失敗的NSCLC 患者接受TXT 75mgPm2 + 100mg 或300mgZD6474 以評(píng)價(jià)其安全性, 聯(lián)合給藥并沒有干擾2 種藥物的安全性和藥代動(dòng)力學(xué)。8 例患者出現(xiàn)了骨髓抑制, 個(gè)別患者出現(xiàn)了腦病、指甲感染、非Q 波心肌梗死和菌血癥。11 例300mg ZD6474 + TXT 組的患者中2 例獲得PR , 7 例患者SD ≥12 周, mTTP 為1918 周, 100mg ZD6474 + TXT 組mTTP 為1511 周?；诖隧?xiàng)初步的研究獲得了較好了安全性、有效性和藥代動(dòng)力學(xué)資料, 006 號(hào)研究比較了TXT 75mg/m2+ ZD6474 (100mg 或300mg) 或TXT + 安慰劑的127例ⅢB～ Ⅳ期一線鉑類化療失敗的NSCLC 患者的療效和毒副作用, 100mg ZD6474 組存活時(shí)間達(dá)到1817 周( HR 0164 ; 95 %CI 為0138 ～ 1105 , P =01074) , 300mg ZD6474 組存活時(shí)間達(dá)到1710 周 (HR0183 ; 95 %CI : 015～1136 , P = 01416) , 而泰索帝組為12 周。見效率方面300mg 和100mg ZD6474組分別為18 %和26 % , 而TXT 單藥組僅為11 % ,疾病控制率各組分別為64 %、83 %和56 %。臨床試驗(yàn)結(jié)果沒有證明腫瘤無進(jìn)展生存時(shí)間有顯著改善,可能原因是病例數(shù)太少, 或者是后續(xù)治療的干擾,這還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來說明, Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在做這方面的對照研究。常見的毒副作用是腹瀉、皮疹、惡心、嘔吐以及無癥狀的QT間期延長。0007 號(hào)研究是評(píng)價(jià)ZD6474 聯(lián)合泰素 (200mgPm2 ) + 卡鉑(AUC = 6) 一線治療ⅢB～ Ⅳ期NSCLC, 依照試驗(yàn)方案, 先前的安全性試驗(yàn)( asafety run - in phase) 給予15 例患者接受ZD6474200mgPd 聯(lián)合PCb 方案, 當(dāng)隊(duì)列1 的6 例患者完成≥2 個(gè)周期的化療后, 僅出現(xiàn)了Ⅱ度的全身毒性和Ⅰ度的皮膚毒性, 故而隊(duì)列2 接受ZD6474 300mg/d聯(lián)合PCb 方案化療。隊(duì)列1 的研究顯示, ZD6474 單獨(dú)或聯(lián)合PCb 方案化療其穩(wěn)態(tài)的血藥濃度相當(dāng)。共有25 例患者進(jìn)入了該項(xiàng)研究, 試驗(yàn)療效見附表。最常見的毒副作用是疲乏( n = 14) 、腹瀉( n= 14) 和皮疹(n = 13) , 除2 例患者出現(xiàn)了Ⅲ度皮疹1 例患者出現(xiàn)了Ⅲ度腹瀉, 其余患者的毒副作用皆為ⅠPⅡ度。各有3 例患者出現(xiàn)了ⅢPⅣ度的肺栓塞和變態(tài)反應(yīng), 6 例患者出現(xiàn)了Ⅰ度的QTc 延長。初步的試驗(yàn)結(jié)果可以看出, ZD6474 可同時(shí)聯(lián)合傳統(tǒng)的化療藥物治療NSCLC , 沒有明顯增加Ⅲ/Ⅳ的毒副反應(yīng), 除了小分子化合物常見的腹瀉、皮疹外, ZD6474還可表現(xiàn)為QTc 延長( 通常是無癥狀的) 、Ⅲ度的肺栓塞和變態(tài)反應(yīng)。ZD6474 聯(lián)合TXT二線治療NSCLC 或許有可能延長患者的TTP。臨床資料顯示, EGFR 和VEGFR 雙通道阻止劑ZD6474對晚期NSCLC 的治療可能具有較好的療效和應(yīng)用前景。
②治療晚期乳腺癌
46 例既往以泰素+ 蒽環(huán)類化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳癌患者, 接受ZD6474 (100mg 或300mg) , 44 例可評(píng)價(jià)的患者中未見客觀療效, 2 組病人各有1 例SD≥24 周, 最常見的毒副作用是腹瀉, 似與劑量相關(guān), 100mg 和300mg 劑量組大于Ⅱ度的腹瀉發(fā)生率分別為415 %和3715 % , 300mgPd 劑量組有7 例患者出現(xiàn)了QT間期延長, 藥代動(dòng)力學(xué)顯示藥物吸收緩慢, 除去10 %的100mgPd 劑量組病人, 其余患者的ZD6474 血漿濃度都達(dá)到了體外實(shí)驗(yàn)抑止VEGF 所需的IC50 , 血漿和尿VEGF 基線值差異較大, VEGF 濃度和療效未見明確聯(lián)系。作者認(rèn)為單藥ZD6474 治療復(fù)發(fā)耐藥的乳癌療效有限, 但耐受性良好。
③治療晚期多發(fā)性骨髓瘤
18 例化療或造血干細(xì)胞移植治療失敗的多發(fā)性骨髓瘤患者, 口服ZD6474 (100mg) 3～2914 周, 球蛋白或尿M蛋白未見改善, 毒副作用可耐受, 常見的毒副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、瘙癢、感覺障礙等, 但未見到明確的QT間期改變。
④治療甲狀腺癌
甲狀腺癌在美國每年新發(fā)病例25 000 , 其中髓質(zhì)型甲狀腺癌占其中的2 %～3 % , 歐洲每年新發(fā)病例約25 000 , 髓質(zhì)型甲狀腺癌占5 %～8 % , 對于這種罕見、遺傳性的進(jìn)展期疾病目前可供選擇的治療方案少, 無論放射治療、聯(lián)合化療抑或內(nèi)分泌治療效果不佳, 預(yù)后差。0008 號(hào)研究是一項(xiàng)進(jìn)行中的、開放的Ⅱ期研究, 評(píng)估ZD6474 治療進(jìn)展期遺傳性甲狀腺髓樣癌的療效和毒副作用。11 例可評(píng)價(jià)的病人中, 接受ZD6474 300mgPd 至少3 個(gè)月, 2 例患者獲得PR , 9 例患者獲SD , 另外, 使用ZD6474 后,血漿腫瘤標(biāo)志物降鈣素和癌胚抗原分別較基線值下降了72 %和25 % 。目前認(rèn)為, ZD6474 治療甲狀腺髓樣癌主要作用于腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)RET 酪氨酸激酶, RET可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和存活, 40 %的散發(fā)性和100 %遺傳性甲狀腺髓樣癌有RET 基因的過表達(dá)?；诖?006 年2 月2 日, FDA 給予阿斯利康公司開發(fā)的髓質(zhì)型甲狀腺癌治療藥物Zactima(ZD6474) 快速審批資格, 2005 年10 月該藥還獲得了罕見藥資格, 所針對的適應(yīng)證為濾泡型、髓質(zhì)型、未分化型、以及局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳突型甲狀腺癌。
目前仍在進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)有單藥ZD6474治療甲狀腺癌、單藥ZD6474 治療化療±放療獲得完全或部分緩解的小細(xì)胞肺癌; ZD6474 聯(lián)合泰素/卡鉑一線治療NSCLC。啟動(dòng)或即將啟動(dòng)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)有Taxotere ±ZD6474 二線治療NSCLC; ZD6474對比Tarceva 二線治療NSCLC 等。隨著ZD6474 臨床試驗(yàn)的不斷進(jìn)展, 有理由相信多靶點(diǎn)腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑將在腫瘤的治療中扮演越來越重要的角色。
4.SU6668
是一種能口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑，能靶向性抑制VEGFR-2、血小板源性促生長因子受體（PDGFR）的活化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對小鼠移植性腫瘤有抑制作用,但在I 期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的副作用。
5.SU5416(semaxanib)
是VEGF 受體酪氨酸激酶抑制劑。在I 期臨床試驗(yàn)單藥治療實(shí)體瘤的研究中未發(fā)現(xiàn)明顯療效。在最近的一項(xiàng)聯(lián)合5-Fu/CF+ 伊立替康治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的I 期臨床研究中，27% 達(dá)PR，36% 達(dá)SD。但該藥物在肺癌中的研究結(jié)果尚未得出結(jié)論。
6.COX-2 選擇性抑制劑
環(huán)氧合酶（Cyclooxygnase-2,COX-2）是體內(nèi)炎癥和腫瘤過程中一個(gè)重要的酶。研究表明，COX-2 在許多實(shí)體腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、N S C L C 等中表達(dá)增強(qiáng)。C O X - 2 基因表達(dá)增強(qiáng)患者預(yù)后較差。Celeroxib 是一種血管靶向制劑。Nugent[34]報(bào)道了應(yīng)用多西紫杉醇聯(lián)合C e l e r o x i b 治療晚期NSCLC 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。22例可評(píng)價(jià)療效的病例中18 例（82%）達(dá)S D，中位生存期和腫瘤進(jìn)展時(shí)間分別是3 9 . 3 周和1 9 . 6 周。Csiki 等也報(bào)道了一組類似研究,31 例患者中有4 例達(dá)PR、6 例達(dá)SD 。治療后血清VEGF 水平下降，血清內(nèi)皮抑素水平上升。
（三）以法基尼轉(zhuǎn)移酶為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療
異戊二酰蛋白是與位于多種G-蛋白C 末端四肽半胱氨酸殘基共價(jià)化合物，而G-蛋白參加細(xì)胞信號(hào)傳遞。這些蛋白在蛋白質(zhì)內(nèi)合成，當(dāng)其錨定在細(xì)胞膜上時(shí)才能發(fā)揮其功能。Ras是這類蛋白家族中的一個(gè)成員，在激活其增殖和血管生成之前，需法基尼化。約50%的NSCLC存在K-ras突變。Ras 基因突變導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)通路激活，其中最主要的是磷脂酰肌醇3激酶（P13K）/Akt信號(hào)通路的激活。P13K/Akt通路信號(hào)在細(xì)胞生存和Raf/Mek/MAP激酶信號(hào)通路的激活中起關(guān)鍵作用。因此，存在ras突變的腫瘤更具侵襲性和更加預(yù)后不良。
法基尼轉(zhuǎn)移酶抑制劑（FTIs）被設(shè)計(jì)來抑制ras蛋白表達(dá)，因此，可以預(yù)測它是治療肺癌的有效靶向制劑。然而，最近的研究結(jié)果顯示FTIs的細(xì)胞毒作用不僅抑制ras蛋白，而且也抑制RhoB（一種調(diào)節(jié)受體運(yùn)輸?shù)腉-蛋白）、著絲結(jié)合蛋白CENP-E和CENP-F。
法基尼轉(zhuǎn)移酶抑制劑的作用機(jī)制
1. H-ras 用作法基尼轉(zhuǎn)移酶抑制劑的靶點(diǎn) 人類細(xì)胞有3種ras癌基因，編碼21ku轉(zhuǎn)化蛋白H-ras、N-ras和K-ras。K-ras基因被剪接形成兩個(gè)蛋白同工酶K-rasA和K-rasB。4種ras蛋白法基尼化則引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。Ras蛋白法基尼化后，K－rasA通過棕櫚?；^定在細(xì)胞膜上，而K-rasB通過賴氨酸殘基亦錨定在細(xì)胞膜上。已知不同的K-ras蛋白具有不同的功能。H-ras主要激活P13K/Akt信號(hào)通路，而K-ras則主要激活Raf/Mek/MAP信號(hào)通路。FTIs可抑制腫瘤細(xì)胞凋亡。抑制腫瘤法基尼化伴有高活性野生型ras信號(hào)通路開放是通過上游信號(hào)調(diào)控的。EGFR、VEGF、和HER-2/nev可能在FTIs的抗腫瘤治療中起到重要作用。
2. 著絲蛋白-E和著絲蛋白-F用作法基尼轉(zhuǎn)移酶的靶點(diǎn) 著絲蛋白CENP-E和CENP-F是細(xì)胞周期G2/M期核法基尼表達(dá)蛋白家族成員。當(dāng)腫瘤細(xì)胞暴露于FITs后，腫瘤細(xì)胞株積聚野生型和突變型K-ras 基因表達(dá)，細(xì)胞靜止在G2/M期，對A549 肺癌細(xì)胞株的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)細(xì)胞株暴露于法基尼轉(zhuǎn)移酶抑制劑后，CENP-E和CENP-F的異戊二酰化被抑制。CENP-E和CENP-F的異戊二酰化受抑制導(dǎo)致CENP與微管的結(jié)合減少。CENP與微管結(jié)合受抑制導(dǎo)致細(xì)胞有絲分裂期凝集染色體與紡錘體的結(jié)合，從而引起細(xì)胞靜止在G2/M期?；谏鲜鼋Y(jié)果，CENP-E和CENP-F被認(rèn)為是FITs靶向治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。但是，一些研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)FTIs具有上述作用。
3. P13K/Akt通路用作FTIs細(xì)胞毒的關(guān)鍵靶點(diǎn) 介導(dǎo)FTIs細(xì)胞毒的一個(gè)ras信號(hào)下游效應(yīng)是抗凋亡P13K/Akt級(jí)聯(lián)。Akt能直接抑制凋亡或間接通過caspase-9和叉頭轉(zhuǎn)錄家族成員抑制細(xì)胞凋亡。上游ras的激活不僅能介導(dǎo)細(xì)胞生存，也能介導(dǎo)各種酪氨酸激酶信號(hào)，例如整合素FAK、多肽生長因子受體等。此外，這些下游分子還能介導(dǎo)ras調(diào)節(jié)多種腫瘤的成瘤性。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)黏附和生長因子信號(hào)通路能逃避FTIs介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用。FTI-277在血清存在狀態(tài)下能誘導(dǎo)一些人腫瘤細(xì)胞凋亡。Akt-2活化能阻斷FTI誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用。這些研究表明在過度表達(dá)Akt-2能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生存，F(xiàn)TIs通過抑制P13K/Akt法基尼化誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。
上述資料表明，F(xiàn)TIs的抗腫瘤作用不能歸于K-ras、RhoB、CENP-E/CENP-F法基尼化的抑制。FTIs的關(guān)鍵蛋白的靶點(diǎn)可能是H-ras或是與Akt/P13K信號(hào)通路相關(guān)蛋白。FTIs的抗腫瘤作用不依賴于單個(gè)蛋白，可能是通過多個(gè)步驟發(fā)揮作用。目前，有關(guān)FTIs的細(xì)胞毒作用的確切機(jī)制尚未明了。FTIs除抑制錨定依賴生長外，還引起細(xì)胞周期的改變。此外，F(xiàn)TIs還能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。最后，F(xiàn)TIs還能引起細(xì)胞骨架和細(xì)胞形態(tài)改變。
FTIs在肺癌中的臨床前研究結(jié)果
臨床前研究結(jié)果表明FTIs的細(xì)胞毒作用與腫瘤細(xì)胞株ras基因狀態(tài)無明顯關(guān)系。盡管FTIs不能有效的抑制K-ras法基尼化，但FTIs在體內(nèi)外均能明顯抑制K-ras基因轉(zhuǎn)化的NSCLC細(xì)胞株生長。由于FTIs的細(xì)胞毒作用是可逆的，故有必要將FTIs聯(lián)合其他細(xì)胞毒藥物用于治療肺癌。FTIs與各種傳統(tǒng)化療藥物（例如紫杉醇、健澤、DDP、環(huán)磷酰胺、VDS）在體內(nèi)外治療包括NSCLC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的相加和協(xié)同作用已在臨床前進(jìn)行了研究。Moass等的研究已證明FTIs聯(lián)合taxol治療耐taxol轉(zhuǎn)基因鼠腫瘤，能增加腫瘤對紫杉類的敏感性。FTIs引起具有野生型K-ras表型的腫瘤細(xì)胞靜止在G2/M期的作用，可以部分解釋FTIs聯(lián)合紫杉類細(xì)胞毒藥物產(chǎn)生協(xié)同作用的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。FTIs抑制P-糖蛋白介導(dǎo)的藥物外流可能是FTIs靶向作用的另一個(gè)作用機(jī)制。2001年Wang等曾報(bào)道法基尼蛋白抑制劑SCH66336是MDR-1產(chǎn)生P-糖蛋白的抑制劑。
FTIs靶向治療肺癌的臨床研究結(jié)果
目前有三種FTIs在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。這些FTIs屬于非硫基、非多肽雜環(huán)家族小分子抑制劑。其中R115777和SCH66336為口服制劑，而BMS214662是靜脈注射劑。而另外一種FTIsL-778123由于其心臟毒性（Q-T間期延長），已中止臨床試驗(yàn)。與其他法基尼蛋白產(chǎn)生嚴(yán)重毒性相反，R115777、SCH66336和BMS214662臨床耐受良好，毒性作用通常為可逆性。Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、乏力為劑量依賴性副作用。與傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，療效明顯，臨床耐受良好，無明顯藥代動(dòng)力學(xué)影響。
R115777
?、衿谂R床試驗(yàn)結(jié)果顯示，骨髓抑制為主要毒副作用，其他劑量限制毒性包括乏力、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Schellens等報(bào)告FTIs治療18例，晚期肺癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對鉑類化療失敗的NSCLC患者，接受FTIs治療后，PR維持時(shí)間達(dá)4個(gè)月。Ⅱ期臨床試驗(yàn)推薦劑量為300㎎每天2次。
FTIs聯(lián)合泰索帝治療NSCLC的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，泰索帝每3周1次，R115777每天2次，連用14天，20%的NSCLC獲PR，主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘詾樯窠?jīng)炎。目前，推薦FTIs聯(lián)合治療方案有：①R115777每次200㎎，每天2次，連用7天到14天，泰索帝75㎎/㎡，每3周1次；②R115777每次300㎎，每天2次，連用14天，泰索帝60㎎/㎡，每3周1次。R115777聯(lián)合泰索帝治療NSCLC，無相互影響的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生。
R115777聯(lián)合gemzar和DDP的三藥聯(lián)合方案已進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)。末梢神經(jīng)炎為劑量限制毒性。15例接受此方案治療的病人，有效者5例（4例PR，1例CR）。Ⅱ期臨床試驗(yàn)R115777的推薦劑量為300㎎每天2次，連用14天，gemzar1000㎎/㎡，d1、8，DDP75㎎/㎡，每3周1次。R115777聯(lián)合其他2藥或3藥治療NSCLC，亦顯示臨床應(yīng)用安全。
由于R115777Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，R115777已進(jìn)行治療NSCLC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)。Adjei等報(bào)告應(yīng)用R115777作為一線藥物單藥治療進(jìn)展期NSCLC。38例為Ⅳ期（86%），6例（14%）為ⅢB期NSCLC。Ⅲ度末梢神經(jīng)炎發(fā)生率為16%，WBC減少發(fā)生率為12%，乏力為5%。8例病人腫瘤穩(wěn)定期超過64個(gè)月，平均腫瘤進(jìn)展時(shí)間為2.7個(gè)月，中位生存時(shí)間7.7個(gè)月。Adjei等建議應(yīng)用R115777聯(lián)合化療藥物治療NSCLC。
R115777單藥治療SCLC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，R115777400㎎，每天2次，連用2周。24例復(fù)治病人進(jìn)入該項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)。腫瘤平均進(jìn)展時(shí)間為43天，平均生存65天。Ⅲ/Ⅳ度粒細(xì)胞減少為23%，其他不良反應(yīng)包括乏力、惡心、嘔吐。Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示R115777臨床耐受良好，但單藥治療復(fù)發(fā)性SCLC療效不佳。
2.SCH66336 已有多個(gè)SCH66336單藥治療NSCLC的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道。Adjei等報(bào)道SCH每天2次，連用7天。惡心、嘔吐、腹瀉和乏力是主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。?例NSCLC中，1例復(fù)治轉(zhuǎn)移性NSCLC應(yīng)用SCH66336后腫瘤獲PR。SCH66336聯(lián)合聯(lián)合泰索帝亦顯示有較好的臨床療效。對12例NSCLC（其中2例化療失敗，5例為復(fù)治）進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示7例獲PR。SCH66336的最大耐受劑量每次100㎎，每天2次；taxol175㎎/㎡。SCH66336聯(lián)合taxol治療33例轉(zhuǎn)移性NSCLC，5例獲PR，10例獲SD。毒性反應(yīng)包括腹瀉、乏力。SCH66336聯(lián)合taxol和卡鉑的3藥聯(lián)合治療NSCLC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
3.BMS214662 BMS214662治療腫瘤的作用與其他靶向藥物不同?？诜﨎MS214662和靜脈給藥均已進(jìn)行過臨床試驗(yàn)?？诜o藥的主要副作用是胃腸道反應(yīng)。BMS214662聯(lián)合鉑類和紫杉醇類藥物治療NSCLC的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。體外試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。BMS214662聯(lián)合taxol治療和卡鉑治療NSCLCⅠ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示主要副作用是貧血、外周神經(jīng)炎、乏力和胃腸道反應(yīng)。Ⅱ期臨床試驗(yàn)推薦劑量為：BMS214662 160㎎/㎡，Taxol 175㎎/㎡，卡鉑AUC=6，每21天重復(fù)1次。
綜上所述，F(xiàn)TIs臨床應(yīng)用有較好療效，耐受性較好，單藥應(yīng)用尤其是聯(lián)合應(yīng)用治療NSCLC均有一定療效。目前報(bào)告的病例數(shù)有限，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多中心、大樣本的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)FTIs的靶向治療療效和安全性。此外，還應(yīng)進(jìn)行FTIs是否具有放療增敏作用的臨床試驗(yàn)。
回顧肺癌靶向治療研究歷史，肺癌臨床研究工作者也許會(huì)提出許多問題：①靶向治療藥物怎樣才能只作用于擬定中的腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)，而不作用于正常細(xì)胞的相同靶點(diǎn)？ ②臨床上怎樣通過檢測一些指標(biāo)了解到“靶向藥物”對肺癌正在產(chǎn)生作用？③為什么“靶向藥物”的臨床效果并不像原先想象的那么好？④怎樣選擇“靶向藥物”與其他細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用才能產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，而不產(chǎn)生抵消作用？⑤怎樣區(qū)別和鑒定“靶向藥物”應(yīng)用后的影像學(xué)療效和“靶向療效”？⑥怎樣確定“靶向藥物”的生物學(xué)劑量（OBD）？⑦什么是“靶向藥物”的治療方案？⑧怎樣選擇“靶向藥物”的用藥時(shí)機(jī)？⑨“靶向藥物”的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)是什么？上述問題還需肺癌臨床工作者與肺癌基礎(chǔ)工作者，團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同努力，加以逐個(gè)解決。
肺癌靶向治療為肺癌的治療增添了一個(gè)新的領(lǐng)域，也給肺癌的治療帶來了新的希望。相信隨著肺癌靶向治療基礎(chǔ)研究、臨床試驗(yàn)技術(shù)和其他相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺癌靶向治療藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用會(huì)達(dá)到更加成熟的階段。
