近日，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組正式頒布《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》 ( 以下簡稱 2020 新版《指南》 ) ，就中國一線風(fēng)濕免疫科醫(yī)師關(guān)注的 12 個臨床問題提出推薦意見，旨在提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療的科學(xué)性，提高以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
此次更新是繼 2010 年中華醫(yī)學(xué)會頒布《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》后，十年來首次更新。2020 新版《指南》以臨床問題為導(dǎo)向，以循證科學(xué)為依據(jù)，接軌國際理念，結(jié)合我國國情，在診斷、病情評估及治療等方面提供規(guī)范診療建議。
患者生存率仍不樂觀 " 下一個十年 " 成最大挑戰(zhàn)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( 簡稱 SLE ) 是一種系統(tǒng)性自身免疫病，影響全身多系統(tǒng)和臟器。以反復(fù)復(fù)發(fā)與緩解為主要臨床特點(diǎn)，疾病發(fā)生早期即可造成廣泛器官損害，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量；如不及時治療，會造成受累臟器的不可逆損害，最終導(dǎo)致患者死亡。
目前，中國 SLE 患病人群超過 100 萬，患病率高居世界第二 。隨著診治水平不斷提高，中國 SLE 患者的生存率得到改善?；疾『蟮?10 年生存率從 1950 年代的 50% 提升至目前的 89%。然而，患者的 "下一個十年"生存狀況卻不甚樂觀，令人擔(dān)憂。
過去三十年間，SLE 患者的預(yù)后雖有改善，但 10 年以上的生存率出現(xiàn)明顯拐點(diǎn)，25年至30年的生存率從89%驟降至30%。" 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授介紹：如何解決患者‘下一個十年’的生存問題，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)，提升患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，改善患者長期預(yù)后，仍是我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。
推進(jìn) SLE 早期診斷，達(dá)標(biāo)治療，改善長期預(yù)后
近十年來，隨著新的診治研究結(jié)果與新型治療藥物不斷出現(xiàn)，指南制定的理念、方法和技術(shù)也在不斷發(fā)展和更新，2020 新版《指南》與時俱進(jìn)，強(qiáng)調(diào)推進(jìn) SLE 的早期診斷與達(dá)標(biāo)治療。提出 SLE 治療應(yīng)遵循早期、個體化治療，最大程度延緩疾病進(jìn)展，降低器官損害，改善預(yù)后的原則。并清晰定義了短期和長期治療目標(biāo)。
SLE 的早期診斷為早期干預(yù)、快速達(dá)標(biāo)提供了更多機(jī)會和窗口。治療的短期目標(biāo)以控制疾病活動、改善臨床癥狀為主，目的是達(dá)到臨床緩解或可能達(dá)到的疾病最低活動度，盡可能的在早期減少器官損害。" 曾小峰教授強(qiáng)調(diào)：" 治療長期目標(biāo)的核心在于預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。通過藥物方案的調(diào)整，減少激素等藥物不良反應(yīng)，預(yù)防和控制器官損害，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。"
合理使用激素，最小化激素相關(guān)不良反應(yīng)
新版《指南》將SLE緩解或低疾病活動度評估與治療策略逐步細(xì)分，著力推進(jìn)達(dá)標(biāo)治療。特別針對糖皮質(zhì)激素強(qiáng)調(diào)了劑量個體化及病情穩(wěn)定時盡早減量乃至停藥。曾小峰教授強(qiáng)調(diào)：" 沒有激素最終成功減量至相對安全的劑量范圍 ( ≤ 7.5 mg/d ) ，就談不上實(shí)現(xiàn)真正的 SLE 緩解 / 低疾病活動，亦就談不上SLE的達(dá)標(biāo)治療。"
長期使用激素的不良反應(yīng)如繼發(fā)感染、脆性骨折等，會隨激素劑量的增加而增多，有研究顯示，接受 gt;7.5mg/d 潑尼松的 SLE 患者更易發(fā)生激素相關(guān)心血管 ( 包括心肌梗死、心力衰竭和腦血管疾病 ) 、腎臟、肌肉骨骼等損害。因此臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能采用控制病情所需的最低激素劑量。
目前，包括糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方案仍然面臨著疾病控制不佳和藥物毒性挑戰(zhàn)：60% 的患者疾病持續(xù)活動或反復(fù)復(fù)發(fā)，造成器官不可逆損害和感染等不良預(yù)后。數(shù)據(jù)顯示，超過 50% 的 SLE 患者死于疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，器官受損產(chǎn)生的感染 。
增加生物制劑治療推薦 提高患者生存率
在藥物選擇上，2020 新版《指南》首次推薦了包括貝利尤單抗等生物制劑的使用，提出 " 經(jīng)激素和 / 或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的 SLE 患者，使用生物制劑能較為顯著地提高患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動度、疾病復(fù)發(fā)率及減少激素用量。"
2020 新版《指南》同時指出，不恰當(dāng)使用激素和免疫抑制劑、SLEDAI 評分高、受累器官數(shù)量多以及患者發(fā)病年齡輕等，是 SLE 患者合并感染的主要危險因素，強(qiáng)調(diào)在 SLE 整個治療期間，應(yīng)及時評估可能的感染風(fēng)險。
研究顯示，我國 SLE 患者出現(xiàn)狼瘡腎炎的比例高達(dá) 40-60%，另有神經(jīng)精神狼瘡、肺動脈高壓等臟器受累表現(xiàn)，病情較其他地區(qū)的 SLE 患者更為嚴(yán)重。新版《指南》針對 SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時，也給出了具體的處理意見。
曾小峰教授表示："該指南的發(fā)布，為中國廣大風(fēng)濕免疫科同仁提供了具有循證依據(jù)的 SLE 規(guī)范診治建議，將整體提高中國紅斑狼瘡診療和管理水平，推進(jìn)早期診斷，達(dá)標(biāo)治療，最終改善 SLE 患者的長期預(yù)后，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。"
