作者：風濕免疫科 李娟
見過血尿酸高到六百多的16歲少年，也見過痛風膝關節(jié)疼痛反復的31歲青年，還見過高尿酸血癥多年猛然發(fā)現(xiàn)腎功能不全需要透析的35歲青年，亦見過一個雙手痛風石滿布的中年女性。高尿酸血癥或痛風在大家周邊已比比皆是，作為風濕免疫科的一名大夫，今天想和大家再談談高尿酸和痛風的那些事兒。
1、高尿酸的少年問：尿酸高就是痛風么？
——高尿酸血癥和痛風的關系
尿酸是嘌呤的一種代謝產物，主要經腎臟排泄。體內一定量的尿酸可以參與維護機體的免疫防御能力、延長壽命，甚至降低發(fā)生帕金森病、阿爾茲海默病、多發(fā)性硬化及亨廷頓病的概率。高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下不分男女非同日兩次空腹血尿酸水平超過420?mol/l。高尿酸血癥患者出現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體沉積導致關節(jié)炎（痛風性關節(jié)炎）、尿酸鹽性腎病和腎結石稱為痛風。也有學者僅將痛風性關節(jié)炎稱為痛風。大概有約10%的高尿酸血癥患者最終會發(fā)展為痛風。高尿酸血癥患者突發(fā)足第一跖趾、踝、足背、膝等單關節(jié)紅、腫、熱、痛應考慮痛風可能，長期反復發(fā)作可逐漸累及上肢關節(jié)，可伴有痛風石形成。由高尿酸血癥進展到痛風具體分期見下圖。需要指出的是：高尿酸血癥是痛風發(fā)作的重要基礎，痛風患者在其發(fā)病過程中必在某一階段有高尿酸血癥表現(xiàn)，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸不高。
高尿酸血癥分期
2、少年又問：那高尿酸要治嗎？
——藥物降尿酸的時機和目標
以下情況的高尿酸血癥是需要治療。
藥物降尿酸治療的時機和目標（注：eGFR 估算腎小球濾過率；SUA 血尿酸）
3、35歲的青年問，我的腎功不全和高尿酸/痛風有關系么？
——高尿酸血癥和痛風的危害
高尿酸除了可以引起關節(jié)的疼痛、痛風石形成，還可以形成泌尿系結石、引起痛風性腎病、尿毒癥，刺激血管壁引起動脈粥樣硬化，增加卒中風險，損傷胰腺β細胞導致胰島素抵抗等。故容易合并高血壓、高血脂、高血糖，它是心、腦血管病變的獨立危險因素。
4、“我有多囊腎，這個和高尿酸相關么？”，那個膝關節(jié)痛的青年問。
——高尿酸血癥的病因
除特發(fā)性血尿酸升高外，血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等也可以引起血尿酸水平升高。
血尿酸升高類型 | 原因 |
尿酸生成過多 | 特發(fā)性、富含嘌呤飲食、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶（HPRT）缺乏癥、5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢進癥、溶血、淋巴增生性疾病、真紅細胞增多癥、銀屑病、Paget′s病、糖原貯積癥（Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型）、橫紋肌溶解、運動、飲酒、肥胖。 |
尿酸排泄減少 | 特發(fā)性、腎功能不全、多囊腎病、糖尿病、尿崩癥、高血壓、饑餓性酮癥、酸中毒（乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒）、鉛中毒、鈹中毒、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進、妊娠中毒癥、巴特綜合征、唐氏綜合征、肉狀瘤病、尿酸轉運蛋白異常。 |
混合性機制 | 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏、飲酒、休克。 |
糾其機制上的原因，為尿酸生成的多或排泄的少，或二者兼之。其中生成可分為外源性尿酸（20%）及內源性尿酸（80%），前者主要是從食物中攝取，后者主要是正常生理過程中死亡核酸分解產生；而排出分為腎臟（2/3）排泄及腸道(1/3)排泄。怎么判斷自己是哪一類呢？2種方法：低嘌呤飲食下，24小時尿尿酸定量＜600mg是尿酸排泄減少或尿酸產生過多與排泄減少共同存在；若＞600mg則是尿酸生成過多。正常嘌呤飲食下，24小時尿尿酸定量＞1000mg是尿酸生成過多；800-1000mg是臨界水平；若＜600mg則是尿酸排泄不足。
影響尿酸代謝的常用藥物
5、“那怎么治療呢？”
非藥物治療和藥物治療：非藥物治療的總體原則是調整生活方式包括控制飲食、減少飲酒及肥胖者減輕體重；其次是控制痛風相關伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。
痛風急性發(fā)作期：盡早抗炎鎮(zhèn)痛治療，迅速緩解癥狀；
痛風緩解期（間歇期及慢性痛風石病變期）：降尿酸為主，預防痛風再發(fā)作。注意降尿酸期間，血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，所以降尿酸藥物應用要小劑量起始，緩慢滴定；且治療期間可給予預防治療，初始降尿酸的3-6個月，口服小劑量秋水仙堿（0.5mg 1-2次/天）或低劑量非甾體消炎藥（洛索洛芬、美洛昔康、塞來昔布等），亦或小劑量潑尼松（5-10mg/d）。
6、那個滿布痛風石的患者：痛風石要手術嗎？
示例圖：雙能CT下的痛風石（淺綠色）
痛風石侵蝕骨骼、軟骨和肌腱，造成關節(jié)畸形、關節(jié)功能障礙，壓迫神經引起肢體麻木，壓迫血管引起潰瘍創(chuàng)面難以愈合。痛風石是儲存尿酸鹽的地方，會不斷的向血液中釋放尿酸鹽，切除痛風石除了有助于恢復關節(jié)功能，還降低了身體尿酸鹽負荷，有利于血尿酸控制。但痛風石往往與周圍組織緊密附著，為盡可能清除痛風石需要將痛風石從肌腱等組織表面刮除，此過程會造成周圍肌腱損傷，使得手術后關節(jié)功能永久性喪失。所以為了減少術后痛風復發(fā)，提高手術安全性，術前需做好充分準備。手術前將血尿酸控制達標，即血尿酸長期控制在300~360?mol/l水平，可減少術后急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作。如果將血尿酸穩(wěn)定至300?mol/l水平并且維持六個月以上，痛風石可逐漸溶解、縮小，手術難度和手術損傷將減輕。
若各位讀者遇到大踇趾、踝關節(jié)或足背腫痛難忍的情況，懷疑痛風或有高尿酸血癥時，請即時至風濕免疫科進一步排查、診治。痛風的治療貴在堅持。
參考文獻：
1、中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識(2023年版)
2、痛風診療規(guī)范（中華醫(yī)學會風濕病學分會，2022）
