患者，男性，82歲，因發(fā)熱來我院呼吸內(nèi)科就診，抗感染治療多日不見好轉(zhuǎn)，后因腹痛、鞏膜黃染、肝功能異常做了腹部彩超、CT等檢查，發(fā)現(xiàn)罪魁禍首─膽總管結(jié)石，最后轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科做了內(nèi)鏡下取石。所以，早期及時治療對于膽總管結(jié)石的康復尤為重要。
膽總管結(jié)石對有些人來說比較陌生，下面用一張圖幫助大家認識它。
圖中數(shù)字3所示為膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石的病因
1.原發(fā)性膽總管結(jié)石：多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，形成的誘因有：膽道感染、膽道梗阻、膽道異物（包括蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等）。
2.繼發(fā)性膽總管結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。
膽總管結(jié)石的癥狀
膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。肝內(nèi)外有許多大小不同的膽管，而膽總管是最終通道，消化食物的膽汁也是經(jīng)膽總管流至小腸。如果結(jié)石阻塞膽總管引起膽汁淤滯，會繼發(fā)細菌感染導致急性膽管炎發(fā)生，出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。
2.寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導致膽管炎，膽管黏膜炎癥水腫，加重梗阻致膽管內(nèi)壓升高，細菌及毒素逆行經(jīng)毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達39-40度。
3.黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，黃疸深淺不一，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位。出現(xiàn)黃疸時常伴有尿色變深，大便顏色變淺，完全梗阻時大便可呈陶土樣。
感染嚴重者可出現(xiàn)休克、精神異常，我們稱之為急性化膿性膽管炎，急性化膿性膽管炎病死率高達20%以上。所以膽總管結(jié)石的早期及時治療尤為重要。
膽總管結(jié)石的治療
上個世紀，針對膽總管結(jié)石主要采取外科手術，開刀將膽總管結(jié)石取出，術后長時間放置T管引流，恢復時間長，病人承受痛苦大。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，新技術ERCP的問世改變了這個局面。
內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x 線攝片，以顯示胰膽管的技術。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、EST取石、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術等介入治療。
膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石較常見，若只取出膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石可移動至膽總管再次形成膽總管結(jié)石，針對此類患者，我科多與普外科聯(lián)合行ERCP+LC（腹腔鏡膽囊切除術）。
ERCP的各種操作都是經(jīng)人體自然腔道，不開刀，很大程度上減輕了患者的心理負擔。
圖中黃褐色團塊為膽總管結(jié)石
ERCP不僅是治療膽總管結(jié)石，特別是膽總管下段結(jié)石的有效手段，還用于治療以下疾?。?/strong>
1.急性梗阻性化膿性膽管炎
2.各種原因引起的梗阻性黃疸，包括十二指腸乳頭炎癥及壺腹部良、惡性腫瘤
3.急性膽源性胰腺炎
4.疑有先天性膽道異常及膽胰合流異常
5.膽道術后狹窄、膽漏等
6.慢性胰腺炎、胰腺囊腫等
然而，并不是所有的膽總管結(jié)石患者都能行ERCP, ERCP禁忌癥如下：
1.有上消化道狹窄、梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段患者。
2.有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。
3.非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。
4.有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。
5.碘過敏患者。
6.精神病患者。
ERCP作為一種內(nèi)鏡下手術，需要我們患者朋友知曉的術前準備、配合事項及術后處理有哪些？詳見下圖
配合事項：
應取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)；
在護士的協(xié)助下帶好牙墊；
我科ERCP采取的是全身麻醉，術前應盡量放松心情。
任何手術都有一定風險，ERCP術后急性胰腺炎一般可通過藥物治愈，而膽道感染，消化道出血，穿孔發(fā)生率極低。
我院消化內(nèi)科ERCP技術始終處于省級先進水平，自2003年開展該項目以來，已成功實施1000余例，使患者朋友在家門口就能享受到高水平的醫(yī)療技術。
