患者,男性,82歲,因發(fā)熱來我院呼吸內(nèi)科就診,抗感染治療多日不見好轉(zhuǎn),后因腹痛、鞏膜黃染、肝功能異常做了腹部彩超、CT等檢查,發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)砖つ懣偣芙Y(jié)石,最后轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科做了內(nèi)鏡下取石。所以,早期及時治療對于膽總管結(jié)石的康復(fù)尤為重要。
膽總管結(jié)石對有些人來說比較陌生,下面用一張圖幫助大家認(rèn)識它。
圖中數(shù)字3所示為膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石的病因
1.原發(fā)性膽總管結(jié)石:多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石,形成的誘因有:膽道感染、膽道梗阻、膽道異物(包括蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等)。
2.繼發(fā)性膽總管結(jié)石:主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi),故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。
膽總管結(jié)石的癥狀
膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管有結(jié)石形成,是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。肝內(nèi)外有許多大小不同的膽管,而膽總管是最終通道,消化食物的膽汁也是經(jīng)膽總管流至小腸。如果結(jié)石阻塞膽總管引起膽汁淤滯,會繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生,出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
1.腹痛:發(fā)生在劍突下或右上腹,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩或背部放射,常伴惡心、嘔吐。
2.寒戰(zhàn)高熱:膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎,膽管黏膜炎癥水腫,加重梗阻致膽管內(nèi)壓升高,細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,體溫可高達(dá)39-40度。
3.黃疸:膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸,黃疸深淺不一,其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位。出現(xiàn)黃疸時常伴有尿色變深,大便顏色變淺,完全梗阻時大便可呈陶土樣。
感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、精神異常,我們稱之為急性化膿性膽管炎,急性化膿性膽管炎病死率高達(dá)20%以上。所以膽總管結(jié)石的早期及時治療尤為重要。
膽總管結(jié)石的治療
上個世紀(jì),針對膽總管結(jié)石主要采取外科手術(shù),開刀將膽總管結(jié)石取出,術(shù)后長時間放置T管引流,恢復(fù)時間長,病人承受痛苦大。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,新技術(shù)ERCP的問世改變了這個局面。
內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部,注入造影劑后x 線攝片,以顯示胰膽管的技術(shù)。在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、EST取石、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)等介入治療。
膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石較常見,若只取出膽總管結(jié)石,膽囊結(jié)石可移動至膽總管再次形成膽總管結(jié)石,針對此類患者,我科多與普外科聯(lián)合行ERCP+LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))。
ERCP的各種操作都是經(jīng)人體自然腔道,不開刀,很大程度上減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。
圖中黃褐色團(tuán)塊為膽總管結(jié)石
ERCP不僅是治療膽總管結(jié)石,特別是膽總管下段結(jié)石的有效手段,還用于治療以下疾?。?/strong>
1.急性梗阻性化膿性膽管炎
2.各種原因引起的梗阻性黃疸,包括十二指腸乳頭炎癥及壺腹部良、惡性腫瘤
3.急性膽源性胰腺炎
4.疑有先天性膽道異常及膽胰合流異常
5.膽道術(shù)后狹窄、膽漏等
6.慢性胰腺炎、胰腺囊腫等
然而,并不是所有的膽總管結(jié)石患者都能行ERCP, ERCP禁忌癥如下:
1.有上消化道狹窄、梗阻,估計內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者。
2.有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。
3.非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。
4.有膽管狹窄或梗阻,而不具備膽管引流技術(shù)患者。
5.碘過敏患者。
6.精神病患者。
ERCP作為一種內(nèi)鏡下手術(shù),需要我們患者朋友知曉的術(shù)前準(zhǔn)備、配合事項(xiàng)及術(shù)后處理有哪些?詳見下圖
配合事項(xiàng):
應(yīng)取俯臥位,頭偏向右側(cè),雙手放于身體兩側(cè);
在護(hù)士的協(xié)助下帶好牙墊;
我科ERCP采取的是全身麻醉,術(shù)前應(yīng)盡量放松心情。
任何手術(shù)都有一定風(fēng)險,ERCP術(shù)后急性胰腺炎一般可通過藥物治愈,而膽道感染,消化道出血,穿孔發(fā)生率極低。
我院消化內(nèi)科ERCP技術(shù)始終處于省級先進(jìn)水平,自2003年開展該項(xiàng)目以來,已成功實(shí)施1000余例,使患者朋友在家門口就能享受到高水平的醫(yī)療技術(shù)。