作者：白靜
肥胖癥是全球最大的慢性疾病，由遺傳因素、環(huán)境因素和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常等多種原因相互作用導致，是內(nèi)分泌和代謝失衡的一種狀態(tài)，是引起高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、腫瘤等慢性疾病的危險因素和病理基礎(chǔ)，還會造成人體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素水平的改變。某些內(nèi)分泌疾病可能會增加肥胖的發(fā)生幾率，如皮質(zhì)醇增多癥、性腺功能減退、甲狀腺功能減退等。雖然在多數(shù)情況下，肥胖并不是由其他內(nèi)分泌疾病或激素紊亂引起的，但對于體重迅速增加、明確懷疑內(nèi)分泌疾病以及需要減肥手術(shù)者，仍建議及時查明是否合并內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病。查明肥胖癥患者是否合并有內(nèi)分泌代謝異常，能夠促進對于肥胖的鑒別診斷和治療，并有利于預(yù)防或治療相關(guān)并發(fā)癥。
對于肥胖癥患者，通常建議應(yīng)當進行以下幾個方面的檢查：
1. 甲狀腺功能檢查
甲狀腺功能減退是常見的內(nèi)分泌疾病，且肥胖患者中甲狀腺功能減退的患病率更高，而且甲狀腺功能減退可引起體重增加，增加心血管疾病及代謝綜合征的發(fā)病風險。對于促甲狀腺激素釋放激素（TSH）升高的甲狀腺功能減退患者常規(guī)檢測FT4和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），甲狀腺抗體譜的檢測有助于自身免疫性甲狀腺功能減退的診斷和確定患者發(fā)展為甲狀腺功能減退癥的風險。在TSH升高的患者中，TPOAb可以預(yù)測疾病的進展，TPOAb水平>500kU/L提示進展風險增加。
2. 皮質(zhì)醇檢查
皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣綜合征（CS），是多種原因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。盡管有報道指出與體重正常者相比，肥胖患者亞臨床CS的發(fā)生更多見，但相關(guān)報道也指出肥胖患者中CS的患病率僅為0.9%，因此對于單純肥胖患者不需要常規(guī)行皮質(zhì)醇增多癥的檢測。皮質(zhì)醇長期分泌增多會引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪及電解質(zhì)代謝的嚴重紊亂并干擾多種其他激素的分泌，因此指南推薦對懷疑皮質(zhì)醇增多癥者需要篩查CS。同時，由于CS會導致高血壓、糖尿病控制不佳以及減肥手術(shù)后體重的恢復，所以為預(yù)防術(shù)后潛在并發(fā)癥，在進行代謝手術(shù)前有必要進行CS的篩查。建議皮質(zhì)醇增多癥的篩查首選1mg過夜地塞米松抑制試驗（1mg ODST），對于結(jié)果陽性者進一步行24h尿游離皮質(zhì)醇或午夜唾液皮質(zhì)醇測定。引起皮質(zhì)醇增多的原因主要為依賴ACTH的CS和不依賴ACTH的CS。對于依賴ACTH的CS患者應(yīng)完善垂體MR以區(qū)分垂體性庫欣病和異位性庫欣病，而對于不依賴ACTH的CS，應(yīng)完善腎上腺CT明確腎上腺腫物的良惡性。
3. 性腺功能檢查
肥胖患者不需要常規(guī)行性腺功能相關(guān)檢查，僅對于臨床懷疑性腺功能失調(diào)患者行相關(guān)檢查。由于不同性別之間性腺功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)及激素水平差異明顯，因此對不同性別之間性腺功能失調(diào)的相關(guān)化驗檢查及治療方法有所不同。男性肥胖患者需要評估性腺功能減退的主要臨床癥狀和體征，而不需要常規(guī)進行性腺功能減退的生化篩查。而對于存在性腺功能減退臨床表現(xiàn)的肥胖患者有必要進行性功能的相關(guān)檢查。同時，鑒于男性肥胖與性腺功能減退密切相關(guān)，而且患有肥胖患者性腺功能減退癥的患病率更高,因此，建議對患有代謝綜合征、2型糖尿病或胰島素抵抗的男性肥胖患者進行性腺功能減退的檢查。男性性腺功能減退是由于雄激素減少、雌激素增多引起的，睪酮是含量最多且活性最強的雄激素，因此，對于懷疑性腺功能減退的患者首先進行血漿睪酮的測定，當總睪酮水平接近正常下限時，建議測量游離睪酮與SHBG。當血漿睪酮偏低時，需要進一步完善FSH、LH明確引起睪酮減低的原因，通常原發(fā)性性腺功能減退時促性腺激素升高，而繼發(fā)性性腺功能減退時促性腺激素降低，但是在診斷肥胖相關(guān)繼發(fā)性性腺功能減退癥時，應(yīng)除外其他引起繼發(fā)性性腺功能減退的原因。對于女性肥胖癥患者，建議對懷疑多囊卵巢綜合征（PCOS）的肥胖患者行性腺功能檢查，并對確診PCOS的患者進行血糖及胰島素測定女性肥胖患者不常規(guī)行性腺功能檢查，然而，研究表明肥胖女性患者PCOS的發(fā)生率為29％，重度肥胖者高達36％，因此，建議對臨床懷疑PCOS的肥胖患者行性腺功能檢查。由于PCOS常與胰島素抵抗以及T2DM風險增加相關(guān)，因此對于確診PCOS的患者需要進行空腹血糖及血漿胰島素測定，以及時發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗并采取治療措施。此外，月經(jīng)失調(diào)和慢性無排卵是肥胖女性的常見問題，PCOS是引起月經(jīng)失調(diào)的常見原因，但由于遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生的患者可能表現(xiàn)出與PCOS相似的臨床特征，因此建議通過測量LH、FSH、總睪酮、SHBG、Δ4雄烯二酮、雌二醇、17-羥孕酮和泌乳素來評估性腺功能。原發(fā)性卵巢早衰、中樞性性腺功能減退以及高泌乳素血癥是造成慢性無排卵的主要原因，指南建議對于慢性無排卵患者，通過測量LH、FSH、雌二醇、孕酮和乳泌素評估性腺功能。當經(jīng)激素測定為中樞性性腺功能減退時，有必要進一步完善下丘腦-垂體的影像學檢查以除外腫瘤可能。同時，PCOS常伴有多毛、痤瘡等雄激素過多表現(xiàn)，因此指南建議，對懷疑雄激素增多患者測定血漿睪酮、SHBG和Δ4雄烯二酮水平，并評估卵巢形態(tài)，以確認是否存在PCOS。
4. 其他檢查
肥胖患者不需要常規(guī)檢測生長激素（GH）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、25羥維生素D（25OHD）、甲狀旁腺激素（PTH）、饑餓素和瘦素。盡管肥胖會引起GH和IGF-1的降低，但由于GH的基礎(chǔ)分泌呈節(jié)律性脈沖釋放，且基礎(chǔ)GH水平對生長發(fā)育的評估作用不大，因此肥胖患者不需要常規(guī)檢測基礎(chǔ)IGF-1和GH，僅在懷疑垂體功能減退的患者中進行檢查。此外，雖然肥胖會引起25OHD、饑餓素的降低和PTH、瘦素的升高，但不需要對其進行常規(guī)檢測。由于原發(fā)性醛固酮增多癥、CS和甲狀腺功能減退癥是常見的與肥胖和高血壓相關(guān)的內(nèi)分泌疾病，因此對于難治性高血壓的肥胖患者注意除外繼發(fā)性高血壓。
