基本信息
姓名：王某某 性別：男 年齡：3歲
疾病診斷：腦外傷致右基底節(jié)出血
發(fā)病日期：2019年8月30日
影像學(xué)檢查：2019.08.30 右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血
主訴：左側(cè)上下肢活動(dòng)不能1月。
病史：患兒王某某，2019年8月30日清晨自床上墜落，未出現(xiàn)不適，3小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐，隨即神志不清，呼之不應(yīng)，13點(diǎn)左右在我院急診科查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，當(dāng)日18:40左右行腦內(nèi)血腫清除術(shù)、開(kāi)放性腦膜活組織檢查、顱骨去骨瓣減壓術(shù)。2019年9月30日以左側(cè)上下肢活動(dòng)不利1月收入我科。
專(zhuān)科檢查：神志清，精神可，可簡(jiǎn)單發(fā)音，認(rèn)知功能尚可，高級(jí)腦功能基本正常，追視、追聽(tīng)可，右側(cè)上下肢肌力正常，肌張力正常，左側(cè)上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左手指無(wú)明顯主動(dòng)動(dòng)作，左下肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左側(cè)上下肢肌張力減退，左側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微受限，余關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍正常，建反射+++，左側(cè)巴賓斯基癥陽(yáng)性，左側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，坐位平衡1級(jí)，雙膝跪位不能，四點(diǎn)手膝位不能，扶站不能?！ ?
初期評(píng)定
右側(cè)上下肢肌力正常，肌張力正常，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左手無(wú)明顯主動(dòng)動(dòng)作，左下肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左側(cè)上下肢肌張力0級(jí)，建反射+++，左側(cè)巴賓斯基癥陽(yáng)性，左側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，坐位平衡1級(jí)，扶站不能，床-輪椅-床之間轉(zhuǎn)移需要大量輔助。
感覺(jué)檢查：不配合
治療
理療：低頻，經(jīng)顱磁刺激，生物反饋治療等。
傳統(tǒng)治療：普通針刺，電針等。
PT治療早期練習(xí)四點(diǎn)支撐，爬行，單膝跪，跪行等，中期練習(xí)站立，單腿站等，現(xiàn)階段練習(xí)步行，踢球等
OT治療 早期輔助打羽毛球（肩前屈），擦桌子（肘屈伸）等，中期練習(xí)伸手運(yùn)物（獨(dú)立前前屈），輔助拔河（手抓物）等，現(xiàn)階段練習(xí)輔助扔球（肩前屈下前臂旋后），外展擊掌，抓物運(yùn)物等。
感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：利用觸覺(jué)刷，指壓板等促進(jìn)觸覺(jué)輸入，通過(guò)蕩秋千，平衡板以及滑板車(chē)等工具設(shè)計(jì)的小游戲訓(xùn)練前庭覺(jué)等，設(shè)計(jì)踢球入門(mén)以及跳格子等來(lái)促進(jìn)本體覺(jué)的恢復(fù)。小組式教學(xué)：把能力相近的，水平相同的幾名患兒分到一個(gè)小組，以任務(wù)為導(dǎo)向，與實(shí)際生活相結(jié)合，重點(diǎn)訓(xùn)練患兒的認(rèn)知，以及與人團(tuán)結(jié)合作的能力，為患兒走進(jìn)學(xué)校做準(zhǔn)備。
最新評(píng)定
左上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，可主動(dòng)肩前屈150度，可主動(dòng)伸肘，左手可主動(dòng)簡(jiǎn)單抓握，可主動(dòng)腕背伸至中立位，左下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，可主動(dòng)屈髖屈膝大于90度，可輕微足背伸，左踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，坐位平衡3級(jí)，站立平衡2級(jí)，爬行能力尚可，平地行走大于100米，床-輪椅-床之間轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成，日常生活能力部分自理。
感覺(jué)檢查：不配合
患兒因?yàn)槟挲g的關(guān)系，普通的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)多不配合且抗拒，但患兒喜歡玩游戲，在訓(xùn)練中多用游戲的方式或是比賽的方式激發(fā)患兒的興趣和好勝心，患兒很快也就融入游戲訓(xùn)練中。
