8月25日，2018年（ESC）在德國慕尼黑盛大開幕。會議第1天，發(fā)布了第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義，并同期發(fā)表在《歐洲心臟雜志》（EHJ）。
本次新定義的核心要點(diǎn)主要為：
1、新概念的添加
2、心肌梗死不同分型和熱點(diǎn)問題的更新
3、新增疾病板塊。
今天我先來簡單講一講新概念的添加的內(nèi)容。
1、心肌梗死和心肌損傷的區(qū)別
心肌損傷：至少一個心肌肌鈣蛋白（cTn）高于正常參考值上限（URL）第99個百分位數(shù)時，診斷為心肌損傷。如果cTn值有上升和（或）下降，考慮為急性心肌損傷。
心肌梗死：在心肌損傷的基礎(chǔ)上，伴有心肌缺血的臨床表現(xiàn)。
cTn檢測方法
目前臨床上使用的檢測心肌肌鈣蛋白（cTn）的方法有多種，不同方法檢測數(shù)值不盡相同。同樣的儀器設(shè)備使用不同的試劑也可得到不一樣的檢測結(jié)果。此外，不同種族、不同地區(qū)、不同性別、不同年齡健康人的cTn水平都存在較大差異。
正因如此，全球心肌梗死統(tǒng)一定義無法給出一個明確的cTn的正常值范圍，而是把這個問題交給各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓他們自己根據(jù)自己所使用的檢測方法為相應(yīng)區(qū)域的健康人制定出一個正常參考值范圍。這個范圍只要能夠涵蓋健康人群中cTn檢測值的98%就可以了。超過這個范圍的上限，cTn就算增高了，就要考慮存在心肌損傷了。也正是這個緣故，你會看到不同醫(yī)院化驗(yàn)單上cTn的正常值范圍往往不一樣，甚至相差較多。
2、心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷與心肌梗死的區(qū)別
心臟手術(shù)
心肌損傷：基線cTn正常的患者，術(shù)后URL>第99個百分位數(shù)，或術(shù)前值超上限但處于穩(wěn)定或下降趨勢者，術(shù)后值較術(shù)前值增加> 20%。
心肌梗死：診斷需在心肌損傷基礎(chǔ)上具有心肌缺血臨床癥狀。
非心臟手術(shù)
心肌梗死：由于麻醉、鎮(zhèn)靜或止痛藥，大多數(shù)患者的圍手術(shù)期心肌梗死不會出現(xiàn)缺血性癥狀；基線的cTn值有助于確定手術(shù)前有慢性疾病的患者，以及在術(shù)中和術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)的患者（基線cTn升高）；患者術(shù)后cTn值升高越多，心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)越大，因此，建議對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行cTn檢測，并結(jié)合術(shù)前結(jié)果確定急、慢性病因。
除cTn升高之外，因無臨床缺血癥狀，診斷心肌梗死需結(jié)合術(shù)后相關(guān)檢查（如心電圖ST段動態(tài)監(jiān)測、反復(fù)發(fā)作的缺氧、低血壓、心動過速或影像學(xué)證據(jù)）。
心肌損傷：在缺乏急性心肌缺血的證據(jù)時，急性心肌損傷的診斷更合理。
3、考慮電重塑（心臟記憶）在心肌梗死評估中的意義
心房顫動、快速心室率或陣發(fā)性室速等快速性心律失?；颊?，可在無冠心病的情況下出現(xiàn)ST段壓低或T波倒置。目前，這種現(xiàn)象出現(xiàn)的確切機(jī)制未明，但心臟記憶的觀點(diǎn)可部分解釋（心臟記憶現(xiàn)象：在一段時間的激動順序改變后恢復(fù)竇性節(jié)律時，所出現(xiàn)的持續(xù)性T波改變）。
因此，新發(fā)心房顫動患者，不可僅因基線cTn升高和新發(fā)ST段壓低診斷為2型心肌梗死。
在這種情況下，顯著的臨床缺血癥狀、缺血癥狀與房顫發(fā)作順序、cTn的動態(tài)變化和影像學(xué)/血管造影檢查結(jié)果，都可為心肌梗死提供診斷線索。但是，如果沒有明確的臨床缺血癥狀，cTn升高的原因仍需歸類于心肌損傷。
4、應(yīng)用心臟磁共振（CMR）明確心肌損傷的病因
圖1：瘢痕區(qū)（白色箭頭）的不同形態(tài)分為缺血性和非缺血性；通常，典型缺血型瘢痕/纖維化（上層）從心內(nèi)膜延伸至心外膜（心內(nèi)膜下非透壁瘢痕與透壁瘢痕）；反之，非缺血型瘢痕/纖維化（下層）可見于心外膜、中層或右心室的插入點(diǎn)。
