2018年9月17日，心內(nèi)科電生理組收到一位患者60歲的男性患者，該患者的主要癥狀是活動后乏力，出汗。讓超聲科感到詫異的是患者的心臟異常大，左心室內(nèi)徑幾乎無法測量，反映心臟做功能力的左心室射血分數(shù)為17%，不到正常人的三分之一，這是嚴重的心力衰竭，就是說，他的心臟“罷工”了！針對這種重度心力衰竭患者，以蔡繼銳為主的心臟電生理團隊非常重視，立即認真的對患者進行了詳細的問診及體格檢查，組織全科人員對該病例進行了熱烈討論，認為該患者心力衰竭的主要原因是完全性左束支傳導阻滯造成，隨時有急性心衰發(fā)作及猝死可能。通過討論大家達成一致的治療意見，安裝三腔除顫起搏器糾正左右室不同步造成的心衰以及預防猝死。但這種手術極其復雜，風險極高，只有國內(nèi)少數(shù)幾家大醫(yī)院才能完成，與患者家屬溝通病情及治療方案后，患者家屬決定在我院手術，并要求盡快手術?；颊叩男湃问菍ξ覀児ぷ鞯淖畲罂隙?，在積極完善術前準備后，于9月22日為其實施了三腔除顫起搏器的植入術。術后患者乏力癥狀緩解，目前已經(jīng)下床正?；顒?。
患者術前心電圖
患者術前心臟彩超
患者術前心臟MRI
該患者平時體健，無不良嗜好，那么他的心臟為啥會“罷工”呢？左束支傳到阻滯為啥會引起這么嚴重的心力衰竭呢？在這里簡單的給大家科普一下，什么是心力衰竭，心力衰竭常見原因有哪些，臨床上怎么治療。心力衰竭的原因主要有：
（1）擴張性心肌病，病因不太清楚，可能與心肌炎后遺癥有關。
（2）缺血性心肌病，由于冠脈各種原因導致心肌供血不足，常見原因是冠狀動脈粥樣硬化導致的冠心病引起。
（3）代謝性心肌病，如甲狀腺功能亢進或降低、糖尿病等，都可能引起心力衰竭。
（4）心律失常，常見的室性早搏，如果室性早搏過于頻發(fā)，大于20%可引起心力衰竭。心房纖顫，由于心房心室的收縮不同步，也會引起心力衰竭。完全性左束支傳導阻滯，由于完左造成兩心室間收縮不同步而造成心衰。這是臨床上不太常見的原因。
（5）結構性心臟病，二尖瓣狹窄、室間隔或房間隔缺損，這些結構性的改變，可能引發(fā)血流動力學的改變，而引起心衰。
（6）中毒、病毒性心肌炎、一些藥物等都可引起心衰。
心衰時的心腔結構改變
正常與心衰對比
臨床上心力衰竭的分類主要依據(jù)心臟超聲，根據(jù)心臟超聲對左心室做功能力的測定（左室射血分數(shù)EF值）分為（1）射血分數(shù)保留的心衰，EF值在50%以上；（2）射血分數(shù)降低的心衰，EF值小于40%；(3)射血分數(shù)中間值的心衰,EF值在40%至50%之間。
心力衰竭的臨床診斷主要是依靠患者的臨床的癥狀加上心臟功能的輔助檢查來明確，并不困難。臨床癥狀有多種多樣，從乏力，耐力下降，胸悶、氣喘、心慌、出虛汗，嚴重時出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、不能平臥、尿少、下肢腫脹、納差等。心臟的輔助檢查主要是心臟超聲、BNP，心臟超聲能準確了解心臟的大小、結構及運動的協(xié)調(diào)性，即心臟做功的情況，就是醫(yī)學上常用的術語：左室射血分數(shù)，左室射血分數(shù)是心衰分類的依據(jù)。BNP（B 型尿鈉肽）是心臟分泌的一種激素，心衰時心臟的壓力升高，刺激心臟分泌BNP，BNP有利尿、降鈉的作用，BNP是診斷心衰的重要依據(jù)之一。這個患者心衰的原因是哪一種呢？心內(nèi)科全體人員討論，一個病因一個病因的排除，做心磁共振了解心臟間隔及左室壁激動的順序及準確了解室間隔、左室壁、側后壁的厚度，最后確認左束支阻滯是引起該患者的心臟衰竭的主要原因。
心衰的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等藥物，是治療心衰的基礎。非藥物治療包括三腔起搏器植入、血液超濾、ECMO、心臟移植等。
雙腔起搏器
三腔起搏器針對左右室不同步而設計，通過討論大家認為該患者診斷明確，病因清楚（完左造成左右室不同步）。依據(jù)指南（2017年ESC心衰治療指南），有安裝三腔起搏器的指征，經(jīng)過組織準備，順利為患者實施手術。一提到起搏器，大家首先想到的適應癥就是心率慢，起搏器不但治療心動過緩，還可以治療心動過速和慢性心力衰竭。三腔起搏器即心房同步的雙心室起搏，它可以使心臟房室及左右室同步收縮，增強心臟的泵血功能，明顯地改善患者的生活質(zhì)量及預后。目前開展的三腔起搏器治療心衰，是在除藥物治療外，慢性心衰患者首選的治療方案。
三腔起搏器
三腔起搏器植入的關鍵步驟有三個：
一、準確找到冠狀靜脈竇；
二、有一條理想的靶血管（左室側后壁）；三、起搏電極準確固定到預定的起搏位點。
這三點說著容易做著難，考驗的是術者的技術，需要有電生理、冠脈PCI及起搏器植入的綜合能力。
劉東亮教授 手術中
術中冠狀竇
第一準確找到冠狀靜脈竇（CS）：CS位于心臟的后部，繞左心房與左心室之間的冠狀溝而行，開口似孔狀，心衰患者的心臟擴大，CS位置偏離了正常解剖位置，想要準確找到CS開口非常困難，考驗術者對心臟解剖的熟知程度及電生理、電極導管的操作熟練程度及控制能力。術者劉東亮教授獨立完成射頻消融近二千余例對電生理的各種電極導管操作非常熟練，非常順利的找到CS開口，并把指引導管一次到位。
第二步選擇一個理想的靶血管：根據(jù)冠狀靜脈竇造影顯示該患者的，側靜脈是理想的靶血管，中遠端在左室側后壁，但開口角度刁且彎曲重，術者熟練的應用冠脈PTCA導絲的掌控技術，運用分支遞送導管，超選側靜脈將PTCA用的sion blue導絲準確的植入靶血管。
第三步也是最關鍵的一步，將四極電極準確牢固的固定在起搏位點。因患者的血管嚴重迂曲，遠端較細，選擇了一個四極起搏電極，緩慢而準確的置放到起搏位點，經(jīng)測試除了其中一電極有嚴重的膈肌刺激外，其余三個電極，測試均好于預期，植入后心電圖示QRS波以179ms縮窄到120ms，就是說左右不同步狀態(tài)消失，恢復到生理性同步狀態(tài)，術后三天患者癥狀及體征有了顯著改善。
專注手術
術后調(diào)整起搏參數(shù)至QRS正常
術后復查心臟彩超
術前科室討論
術后與患者合影(蔡繼銳副主任 楊光副主任)
心力衰竭是心臟終末期常出現(xiàn)的癥狀，影響因素多，治療效果差，患者因此反復住院，中心醫(yī)院心內(nèi)科針對這種疾病成立了心力衰竭治療小組，運用綜合治療的方法為很多患者解除了痛苦。該技術要求手術醫(yī)生具備高水平的心臟起搏、心導管技術及豐富的影像學知識。該手術的成功實施標志著漯河市中心醫(yī)院以劉東亮為學科帶頭人的心內(nèi)科電生理團隊心臟起搏器植入技術已經(jīng)達到了國內(nèi)先進水平。
