2016年6月27日，國家衛(wèi)計委官方網站公布的最新版《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》中明確規(guī)定：第二十四條 臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。我們臨床一線醫(yī)生，務必掌握主要診斷、其他診斷及手術操作填寫要求，在此，對這些條目進行單獨列出，供大家學習分享。
第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。
第十一條 主要診斷選擇的一般原則
（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。
（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。
（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。
（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。
（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。
疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。
（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。
第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：
（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。
（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。
第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：
（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。
（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。
（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。
（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。
第十四條 產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。
第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。
第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。
第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。
第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。
并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。
合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現的。
第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。
第二十條 下列情況應當寫入其他診斷：
入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。
第二十一條 由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。
第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。
多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。
既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。
僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。
