2016年6月27日,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站公布的最新版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》中明確規(guī)定:第二十四條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息,并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。我們臨床一線醫(yī)生,務(wù)必掌握主要診斷、其他診斷及手術(shù)操作填寫要求,在此,對(duì)這些條目進(jìn)行單獨(dú)列出,供大家學(xué)習(xí)分享。
第十條 主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。
第十一條 主要診斷選擇的一般原則
(一)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷作為主要診斷。
(二)以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。
(三)以疑似診斷入院,出院時(shí)仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。
(四)因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院,出院時(shí)診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。
(五)疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn),且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的,則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。
疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。
(六)本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí),則該并發(fā)癥作為主要診斷。
第十二條 住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí),按以下原則選擇主要診斷:
(一)手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥,選擇原發(fā)病作為主要診斷。
(二)非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病,按第十條選擇主要診斷。
第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:
(一)本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的,選擇腫瘤為主要診斷。
(二)本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的,即使原發(fā)腫瘤依然存在,選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。
(三)本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí),選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。
(四)本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的,選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。
第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的,主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成,包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。
第十五條 多部位損傷,以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。
第十六條 多部位灼傷,以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí),以面積最大部位的診斷為主要診斷。
第十七條 以治療中毒為主要目的的,選擇中毒為主要診斷,臨床表現(xiàn)為其他診斷。
第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況,包括并發(fā)癥和合并癥。
并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病,后者即為前者的并發(fā)癥。
合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病,后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在,也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。
第十九條 填寫其他診斷時(shí),先填寫主要疾病并發(fā)癥,后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病,后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病,后填寫未治療的疾病。
第二十條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷:
入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥;現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn);住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見;對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。
第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的,原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷,并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。
第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。
多個(gè)術(shù)式時(shí),主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù),應(yīng)當(dāng)填寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。
既有手術(shù)又有操作時(shí),按手術(shù)優(yōu)先原則,依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。
僅有操作時(shí),首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作(特別是有創(chuàng)的治療性操作),后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。