打造豫中南地區(qū)現(xiàn)代化區(qū)域醫(yī)療中心

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      病案首頁填寫詳解

      來自: 本網(wǎng) 時間:2020-12-27 點擊率:
      病案首頁是整份病歷的精華,病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ),通過分析病案首頁數(shù)據(jù),可以了解醫(yī)院的診療技術(shù)水平。目前,病案首頁數(shù)不僅用于衛(wèi)生統(tǒng)計分析,對疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、醫(yī)院等級評審、醫(yī)院病種分析、醫(yī)院績效考核等也有重要作用。

      基本要求    

      1.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

      2.凡欄目中有“□”的,應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的,填寫“-”(注意“-”是英文狀態(tài)下的短橫線)。 

      部分項目填寫說明

       

      1、患者基本信息 

      1.醫(yī)療付費方式包括:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6.全公費;7.全自費;8.其他社會保險;9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

      2.“第N次住院”:指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。

      3.年齡:指患者的實足年齡,為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數(shù)形式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡,分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù),如“2月 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。

      4.新生兒體重:從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”。

      5.出生地:指患者出生時所在地點。

      6.籍貫:指患者祖居地或原籍。

      7.現(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址。注意:現(xiàn)住址應(yīng)填寫詳細規(guī)范,可用于統(tǒng)計醫(yī)院輻射范圍的能力。

      8.戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。

      9.工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。

      10.身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。身份證號是病案首頁非常重要的信息,應(yīng)與患者的姓名、性別、年齡、戶籍地址等信息一致。

      11.職業(yè):按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)要求填寫,共13種職業(yè):11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。

      12.婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態(tài)??煞譃椋?.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。注意:9.其他-指因為資料不全而無法核實婚姻狀況;要注意與其他項的互相驗證關(guān)系,如兒科不可填寫2/3/4/9。

      13.聯(lián)系人“關(guān)系”:指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照《家庭關(guān)系代碼》國家標準(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫,如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。

      14.入院途徑:指患者收治入院治療的來源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。

      15.轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,用“→”轉(zhuǎn)接表示。

      16.實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,計住院天數(shù)為3天。

      17.藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物。

       18.血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。

       

      2、疾病診斷信息 

           1. 門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。 

           2.出院診斷:指患者出院時,臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

          (1)主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療資源最多,住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??;產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

          (2)其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。注意:隨著DRGs付費的推進,主要診斷的選擇尤為重要,選擇錯誤編碼,可能導(dǎo)致醫(yī)保支付虧損。

           3.入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。

          (1)有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

          (2)臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

          (3)情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

          (4)無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

           4.損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。

           5.病理診斷:指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標本編號。

       

      3、手術(shù)/操作信息

           1.手術(shù)及操作編碼:目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

           2.手術(shù)級別:指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號)要求,建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級,填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字:

           一級手術(shù)(代碼為1):指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);

           二級手術(shù)(代碼為2):指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù); 

           三級手術(shù)(代碼為3):指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);

           四級手術(shù)(代碼為4):指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

           3.手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。注意:手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

          (1)多個術(shù)式時,主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)、一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風險最高的手術(shù),應(yīng)填在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。

          (2)既有手術(shù)又有操作時,按手術(shù)優(yōu)先原則,依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。

          (3)僅有操作時,首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作(特別是有創(chuàng)的治療性操作),后依時間順序逐行填寫其他操作。

           4.切口愈合等級,按以下要求填寫:

      切口分組

      切口等級/愈合類別

      內(nèi)涵

      0類切口

       

      有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

      Ⅰ類切口

      Ⅰ/甲

      無菌切口/切口愈合良好

      Ⅰ/乙

      無菌切口/切口愈合欠佳


      Ⅰ/丙

      無菌切口/切口化膿


      Ⅰ/其他

      無菌切口/出院時切口愈合情況不確定


      Ⅱ類切口

      Ⅱ/甲

      沾染切口/切口愈合良好

      Ⅱ/乙

      沾染切口/切口愈合欠佳


      Ⅱ/丙

      沾染切口/切口化膿


      Ⅱ/其他

      沾染切口/出院時切口愈合情況不確定


      Ⅲ類切口

      Ⅲ/甲

      感染切口/切口愈合良好

      Ⅲ/乙

      感染切口/切口欠佳


      Ⅲ/丙

      感染切口/切口化膿


      Ⅲ/其他

      感染切口/出院時切口愈合情況不確定


      0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

      愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

      5.麻醉方式:指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

       

      4、其他信息   

      1.死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫“-”。

      2.簽名

      (1)醫(yī)師簽名:要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽,其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。

      (2)責任護士:指在已開展責任制護理的科室,負責本患者整體護理的責任護士。

      (3)質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。

      (4)質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。

       3.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

       4.離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括: 

      (1)醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復(fù)等情況。

      (2)醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。

      (3)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

      (4)非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。

      (5)死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。

      (6)其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況,一般不選。

      5.是否有出院31天內(nèi)再住院計劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術(shù)。

      6.顱腦損傷患者昏迷時間:指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

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