病案首頁填寫作為開展醫(yī)療活動的基礎內容,對醫(yī)院提高服務質量來說有著至關重要的作用。2019年6月5日,國家醫(yī)保局聯(lián)合四部門公布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》,公布了DRG付費30個試點城市,將病案首頁數(shù)據(jù)質量從幕后推到臺前。
01.DRG分組使用的基本術語
1.MDC(Major Diagnostic Category):主要診斷分類,涵蓋了所有短期住院病例。
2.ADRGs(Adjacent-DRG):相近的診斷相關分組,分為內科部分ADRGs、外科部分ADRGs、操作部分ADRGs。
3.DRGs (Diagnosis Related Groups):由ADRG根據(jù)病例個體特征、年齡、并發(fā)癥及合并癥,分入相應DRGs組別中。
4.C C(Complication & Comorbidity):并發(fā)癥、伴隨癥。
5.MCC(Major C.C.):重要并發(fā)癥、伴隨癥。
02.DRG分組理論和方法
CN-DRG分為26個主要診斷分類,利用患者首次住院病案首頁信息先將病歷按主要診斷分類到某一個MDC,再按照主要治療方式分為外科部分的ADRGs、內科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs,并結合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥和伴隨病等其他因素,按照臨床過程一致性和消耗性原則,最終將病歷分為若干個DRGs。見下圖。
當首頁當中存在影響這些重要條件的缺陷時,分組結果就會出現(xiàn)“異?!保瑸榱烁玫膶@些異常情況進行分類,我們需要了解一下DRG代碼的命名原則。DRGs編碼遵循如下規(guī)則:
1.所有的DRGs編碼由4位碼組成。
2.第1位碼為英文字母,是疾病的診斷分類(MDC)代碼,用A—Z,26個字母表示,根據(jù)病案首頁的主要診斷,進入相應的疾病診斷分類。
3.第2位碼為英文字母,表示DRGs組的類型:A-J共9個字母表示外科部分;K-Q共6個字母表示非手術室(接受特殊檢查,如導管、內鏡檢查等)手術部分;R-Z共9個字母表示內科組部分。
4.第3位碼為阿拉伯數(shù)字(1-9),為DRGs組的順序碼。
5.第4位碼為阿拉伯數(shù)字,表示是否有合并癥和伴隨病以及其他相關信息。
03.病案首頁對DRG分組的影響
影響DRG的主要因素—主要診斷選擇
主要診斷選擇對DRG入組MDC起決定性作用,因此實際工作中由于主診選擇錯誤帶來的分組異常最為突出。醫(yī)師習慣主訴導出第一診斷,而忽略了主要診斷的選擇原則。
例如:某患者以肺炎收治,在住院期間產生了心肌梗塞(循環(huán)系統(tǒng)疾病)進行PCI治療,按照主要病癥選擇需要將心肌梗塞作為主要診斷,但患者出院時依然是以肺炎(呼吸系統(tǒng)疾病)作為主要診斷。此類情況將直接導致分組器對MDC選擇錯誤。
影響DRG的第二位因素—手術及治療性操作的漏填或錯編
ADRG的劃分以手術及治療性操作為依據(jù),醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼員未參考編碼規(guī)是造成ADRG分組異常的主要因素。
例如:產科患者以入院分娩為目的,醫(yī)生給出診斷:會陰裂傷1°,手術:會陰裂傷修補術。此時若編碼員直接給71.71會陰裂傷縫合術的編碼,將會與實際情況不符。核對手術卷一,71.71不包括由近期產科裂傷修補術(75.69)。由此產生的診斷與手術的邏輯錯誤,將導致分組器對手術的不識別,加大ADRGs分組異常風險。
影響DRG的其他因素—并發(fā)癥(CC)和重要并發(fā)癥(MCC)
影響DRG最后一位的因素歸結在患者的出院情況、年齡、性別和出生體重等患者特異性差異因素,其中貫穿分組始終的是其他診斷(CC/MCC)。因此當這部分信息出現(xiàn)異常時,分組結果的正確性就有待商榷,結合 《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》規(guī)范要求,需要正確地填寫其它診斷欄目,進行填寫診斷。導致此問題的原因主要有:
一是臨床醫(yī)生習慣填寫入院時的診斷,在患者住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥、伴隨癥通常被忽略。
例如:患者進行膽囊摘除手術,同時還伴有低鉀血癥、低鈉血癥,而在出院時只填寫膽囊炎膽石癥,其余項均沒有填寫。
二是臨床醫(yī)師不重視檢查結果異常所提示的臨床意義(包括高脂血癥、膽囊息肉、高尿酸血癥),沒有在病案首頁當中填寫。
三是編碼員未按照編碼規(guī)則對診斷進行處理。
例如:患者入院調整血糖,其他診斷合并周圍神經病變,通過病歷分析,這里高度存在病因鏈的相關性,在與醫(yī)生溝通后認為周圍神經病由糖尿病引起,從而合并編碼至糖尿病性周圍神經病變E11.401?G63.2*。
診斷和手術的準確填寫以及正確合理使用編碼規(guī)則將大大減少分組異常的概率,使得病案首頁的數(shù)據(jù)質量可用性更強。實事求是地對客觀臨床情況的病歷進行記載并給予code,才是DRG來臨后醫(yī)院立于不敗地位的最強保證。