打造豫中南地區(qū)現(xiàn)代化區(qū)域醫(yī)療中心

      您的位置 :首頁 > 職能科室 > 病案管理辦公室 > 健康教育

      科普 || 你的專屬“健康檔案”的前世今生

      來自: 本網(wǎng) 時(shí)間:2023-02-16 點(diǎn)擊率:

      作者:王艷華


      病案室作為醫(yī)院的重要部門之一,在醫(yī)院管理進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用。在病案室的日常工作中,工作人員在歸檔病歷復(fù)印方面經(jīng)常會(huì)面對(duì)來自患者方面各種各樣的疑問。有些患者會(huì)問病案室的工作人員:“醫(yī)生,您好,請(qǐng)問什么是病歷呀?”,或者“醫(yī)生,我的病歷里面都有什么內(nèi)容呀?”、“醫(yī)生,您幫看看我要的這些材料咱們這里能提供嗎?”。

      關(guān)于“病歷”,今天就給大家詳細(xì)講述一下它的故事。

      病歷,英文又叫Medical Record。病歷其實(shí)就是患者的健康檔案,寫病歷在今天的診療過程中是一件極為平常的事,也是一個(gè)合格醫(yī)生的基本要求,但病歷其實(shí)早在幾個(gè)世紀(jì)前都已產(chǎn)生和出現(xiàn)。

      圖片 2.png 

      圖片 3.png

      世界上最早的病歷產(chǎn)生于公元前6世紀(jì)古希臘,在當(dāng)時(shí)古希臘阿戈利斯灣的東海岸有一個(gè)叫伯羅奔尼撒半島的村子里,村子里當(dāng)時(shí)矗立著一尊被稱為醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像,每天都有許許多多的病人來到神像前祈禱,希望自己的病痛能早日消除。為此,廟的祭司們便騰出一間房屋出來,專門為這些虔誠(chéng)祈禱的病人診治疾病,并將每個(gè)病人的病情、癥狀治療結(jié)果逐一記錄在案,后面并把每個(gè)病人的病歷妥善保管起來。這個(gè)就是當(dāng)時(shí)世界上最早的病歷。

      圖片 1.png 

      而我國(guó)最早的病歷則產(chǎn)生于朝,出自著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意之手,淳于意是我國(guó)最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意熱心鉆研醫(yī)術(shù),勤奮好學(xué),醫(yī)術(shù)日漸深。在長(zhǎng)期的行醫(yī)過程中,他深切的,由于醫(yī)生記憶不準(zhǔn),對(duì)于病人的主訴,如果僅僅單純依靠醫(yī)生記憶沒有具體文字記錄的話,經(jīng)常會(huì)給疾病的診療帶來困難。淳于意是個(gè)細(xì)心人,他想到了一個(gè)好辦法,行醫(yī)過程中,把病人的姓名、址、病和自己診斷處理方法等都逐一詳細(xì)記錄下來。并將典型病例進(jìn)行整理,寫出了中國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一部醫(yī)案-《診籍》。

      淳于意的病歷中既有王公貴族,也有平民百姓。漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí),曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現(xiàn)在所能見到的我國(guó)古人最早書寫病歷。這些病歷為我們研究漢代醫(yī)學(xué)留下了寶貴的史料。

       圖片 6.png

      到了19世紀(jì)初,隨著聽診器的發(fā)明和其他醫(yī)療儀器的應(yīng)運(yùn)而生,大大的拓展了醫(yī)生的診療廣度和深度,而病歷也由原來單純依靠從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生和護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。到了20世紀(jì)60年代Weed提出以問題為導(dǎo)向的的病歷結(jié)構(gòu),對(duì)病歷結(jié)構(gòu)又進(jìn)行了改進(jìn),即SOAP。

      S(Subjective)即主觀性資料,包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;O(Objective)即客觀性資料,包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等;A(Assessment)即臨床診斷對(duì)藥物治療過程的分析與評(píng)價(jià);P(Plan)即治療方案,包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議

       

      圖片 4.png 

      直到現(xiàn)在,病歷結(jié)構(gòu)也基本上由上述內(nèi)容組成。

      目前,病歷主要包括門診病歷和住院病歷,門診病歷主要是在門診就診時(shí)產(chǎn)生的病歷。住院病歷是住院治療時(shí)產(chǎn)生的病歷。

      門診病歷與住院病歷有很大的不同,主要區(qū)別就是病歷內(nèi)容詳細(xì)程度。門診病歷只是患者在門診就診時(shí)的簡(jiǎn)單的主訴,具體包括既所患的疾病和簡(jiǎn)單的體格檢查記錄,還有本次就診時(shí)所做的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查和診斷信息。

      而住院病歷雖然和門診病歷內(nèi)容差不多,但住院病歷較門診病歷要更詳細(xì)。包括患者的既往史以及各個(gè)系統(tǒng)的體格檢查、醫(yī)生的查房記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄等,全面反應(yīng)患者以往及目前治療和疾病發(fā)展狀況。所以如果患者后續(xù)需要繼續(xù)治療,可以通過了解既往住院病歷中記錄的病情和治療情況來輔助進(jìn)行下一步的檢查和治療。就比如有些患者骨折后期需要去除內(nèi)固定物,這個(gè)時(shí)候需要到病歷里面去查找內(nèi)固定物的型號(hào)和類型,以便開展手術(shù)。

      關(guān)于病歷,其實(shí)就是指醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者診療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的匯總。其記載了病人入住醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過做了哪些檢查、醫(yī)生下了哪些醫(yī)囑、如何進(jìn)行診療、直至病人出院或死亡最終治療結(jié)果如何全過程的真實(shí)情況。后面經(jīng)過醫(yī)生的整理、歸納分析而形成的醫(yī)療文書。

      這就是病歷,每份都各有不同,它不僅是疾病病情的實(shí)際記錄,也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn),更是一份專屬您的“健康檔案”。它就像一本書,無聲的講述著您身體里的秘密。


      您可能還要了解這些
      預(yù)約掛號(hào) 門診出診 特色醫(yī)療 檢驗(yàn)查詢 病案復(fù)印 微信公眾號(hào) 微博 返回頂部
      亚洲AV岛国动作片在线观看,最精品无码国产手机在线,A级毛片免费无码,久久综合激情视频