作者：王艷華
病案室作為醫(yī)院的重要部門之一，在醫(yī)院管理進程中發(fā)揮著重要的作用。在病案室的日常工作中，工作人員在歸檔病歷復印方面經(jīng)常會面對來自患者方面各種各樣的疑問。有些患者會問病案室的工作人員：“醫(yī)生，您好，請問什么是病歷呀?”，或者“醫(yī)生，我的病歷里面都有什么內(nèi)容呀？”、“醫(yī)生，您幫看看我要的這些材料咱們這里能提供嗎？”。
關(guān)于“病歷”，今天就給大家詳細講述一下它的故事。
病歷，英文又叫Medical Record。病歷其實就是患者的健康檔案，寫病歷在今天的診療過程中是一件極為平常的事，也是一個合格醫(yī)生的基本要求，但病歷其實早在幾個世紀前都已產(chǎn)生和出現(xiàn)。
世界上最早的病歷產(chǎn)生于公元前6世紀的古希臘，在當時古希臘阿戈利斯灣的東海岸有一個叫伯羅奔尼撒半島的村子里，村子里當時矗立著一尊被稱為醫(yī)神的阿克勒庇俄斯神像，每天都有許許多多的病人來到神像前祈禱，希望自己的病痛能早日消除。為此，廟里的祭司們便騰出一間房屋出來，專門為這些虔誠祈禱的病人診治疾病，并將每個病人的病情、癥狀和治療結(jié)果逐一記錄在案，后面并把每個病人的病歷都妥善保管起來。這個就是當時世界上最早的病歷。
而我國最早的病歷則產(chǎn)生于漢朝，出自著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意之手，淳于意是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意熱心鉆研醫(yī)術(shù)，勤奮好學，醫(yī)術(shù)日漸深厚。但在長期的行醫(yī)過程中，他深切的感受到，由于醫(yī)生記憶的不準確，對于病人的主訴，如果僅僅單純依靠醫(yī)生的記憶而沒有具體文字記錄的話，經(jīng)常會給疾病的診療帶來困難。淳于意是個細心人，他想到了一個好辦法，就是在行醫(yī)過程中，把病人的姓名、住址、病情和自己的診斷處理方法等都逐一詳細的記錄了下來。并將典型病例進行整理，寫出了中國醫(yī)學史上第一部醫(yī)案-《診籍》。
淳于意的病歷中既有王公貴族，也有平民百姓。漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這就是我們現(xiàn)在所能見到的我國古人最早書寫的“病歷”。這些病歷為我們研究漢代醫(yī)學留下了寶貴的史料。
到了19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明和其他醫(yī)療儀器的應(yīng)運而生，大大的拓展了醫(yī)生的診療廣度和深度，而病歷也由原來單純依靠從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生和護士的發(fā)現(xiàn)。到了20世紀60年代，Weed提出了以問題為導向的的病歷結(jié)構(gòu)，對病歷結(jié)構(gòu)又進行了改進，即SOAP。
S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷和對藥物治療過程的分析與評價;P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關(guān)建議。
直到現(xiàn)在，病歷結(jié)構(gòu)也基本上由上述內(nèi)容組成。
目前，病歷主要包括門診病歷和住院病歷，門診病歷主要是在門診就診時產(chǎn)生的病歷。住院病歷是住院治療時產(chǎn)生的病歷。
門診病歷與住院病歷有很大的不同，主要區(qū)別就是病歷內(nèi)容的詳細程度。門診病歷只是患者在門診就診時的簡單的主訴，具體包括既往所患的疾病和簡單的體格檢查記錄，還有本次就診時所做的相關(guān)檢驗、檢查和診斷信息。
而住院病歷雖然和門診病歷的內(nèi)容差不多，但住院病歷較門診病歷要更詳細。包括患者的既往史以及各個系統(tǒng)的體格檢查、醫(yī)生的查房記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等，全面反應(yīng)患者以往及目前治療和疾病發(fā)展狀況。所以如果患者后續(xù)需要繼續(xù)治療，可以通過了解既往住院病歷中記錄的病情和治療情況來輔助進行下一步的檢查和治療。就比如有些患者骨折后期需要去除內(nèi)固定物，這個時候需要到病歷里面去查找內(nèi)固定物的型號和類型，以便開展手術(shù)。
關(guān)于病歷，其實就是指醫(yī)務(wù)人員在對患者診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的匯總。其記載了病人入住醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，做了哪些檢查、醫(yī)生下了哪些醫(yī)囑、如何進行診療、直至病人出院或死亡，最終治療結(jié)果如何全過程的真實情況。后面經(jīng)過醫(yī)生的整理、歸納和分析而形成的醫(yī)療文書。
這就是病歷，每份都各有不同，它不僅是疾病病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護理質(zhì)量和學術(shù)水平的體現(xiàn)，更是一份專屬您的“健康檔案”。它就像一本書，無聲的講述著您身體里的秘密。
