以下資料來(lái)自丁香園 專(zhuān)題－膝關(guān)節(jié)MRI診斷之半月板病變
半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因之一,傳統(tǒng)的Ｘ線平片及ＣＴ掃描不能顯示半月板,Ｘ線關(guān)節(jié)造影及ＣＴ關(guān)節(jié)造影雖能顯示半月板,但因?qū)儆谖?chuàng)傷檢查,且ＣＴ掃描角度的限制,所以臨床上很少應(yīng)用。磁共振成像因具有高的組織分辨率,可以多方位、任意面成像,是目前檢查半月板最好和首選的檢查方法。
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正常半月板在ＭＲＩ的各個(gè)序列中均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)影,半月板損傷表現(xiàn)為半月板形態(tài)、邊緣、大小及其內(nèi)部信號(hào)的改變,按Ｍｉｎｋ和Ｆｉｓｃｈｅｒ提出的方法進(jìn)行分級(jí)。
1 半月板Ⅰ級(jí)損傷即早期退變(或變性),在病理上表現(xiàn)為灶性的或早期的半月板粘液樣變性,這是由于半月板內(nèi)纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的粘多糖產(chǎn)物的增加所致。在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類(lèi)圓形高信號(hào)影,未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。此類(lèi)型損傷在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。
2 半月板Ⅱ級(jí)損傷即嚴(yán)重變性,是Ⅰ級(jí)損傷的繼續(xù)。在病理上粘液樣變的范圍比Ⅰ級(jí)損傷要廣,但是并不意味著Ⅱ級(jí)損傷一定會(huì)進(jìn)展到Ⅲ級(jí)。在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號(hào)影,未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣可達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣。另外,要估計(jì)Ⅱ級(jí)半月板損傷的穩(wěn)定性即Ⅱ級(jí)損傷進(jìn)展到Ⅲ級(jí)損傷的可能性大小尚待進(jìn)一步研究。
3 半月板Ⅲ級(jí)損傷即撕裂,在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣。半月板撕裂表現(xiàn)復(fù)雜,正確判斷半月板撕裂的部位、形態(tài)、類(lèi)型對(duì)于臨床手術(shù)方案的制定非常重要。根據(jù)ＭＲＩ信號(hào)及半月板形態(tài)改變半月板撕裂又可以分為６個(gè)類(lèi)型：
3.1 水平撕裂:ＭＲＩ上表現(xiàn)為與脛骨平臺(tái)平行的條狀高信號(hào)影,此種類(lèi)型比較少見(jiàn)。
3.2 垂直撕裂:ＭＲＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)條狀高信號(hào)影與脛骨平臺(tái)垂直。
3.3 斜行撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)條狀高信號(hào)影的方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度,矢狀面上條狀高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面的上緣或下緣,有時(shí)不易與縱形撕裂區(qū)別,需要結(jié)合冠狀面或三維圖像。此型是最常見(jiàn)的類(lèi)型。
3.4 放射狀撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)條狀高信號(hào)影的方向與半月板的長(zhǎng)軸垂直,好發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)1/3處,比較少見(jiàn)。
3.5 縱形撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)高信號(hào)影與半月板的長(zhǎng)軸方向平行,此型撕裂累及半月板的范圍廣,可進(jìn)展為桶柄狀撕裂。
3.6 桶柄狀撕裂:桶柄狀撕裂幾乎累及半月板的所有部位,臨床癥狀重,關(guān)節(jié)絞索明顯,為半月板撕裂的一個(gè)特殊而嚴(yán)重的類(lèi)型,多來(lái)源于縱形撕裂,是半月板后角發(fā)生縱行撕裂后經(jīng)體部向前角延伸,其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位,這移位的片段類(lèi)似于桶的柄,此類(lèi)型撕裂在ＭＲＩ中常易漏診，可見(jiàn)內(nèi)移的半月板碎片位于髁間窩、交叉韌帶旁,矢狀面上可以出現(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征,雙半月板前角或雙半月板后角征,以及領(lǐng)結(jié)缺如征。在ＭＲＩ正中矢狀位像上半月板桶柄狀撕裂內(nèi)移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方,呈彎曲條狀低信號(hào),形似后交叉韌帶,與正常的后交叉韌帶一起構(gòu)成“雙后交叉韌帶征”,這一征象在診斷半月板桶柄狀撕裂中有重要意義。雙后交叉韌帶征常伴有半月板后角及體部的體積縮小。領(lǐng)結(jié)缺如征對(duì)診斷桶柄狀撕裂有高的敏感性和特異性,比雙交叉韌帶征敏感,正常矢狀位應(yīng)連續(xù)2個(gè)層面出現(xiàn)領(lǐng)結(jié)征,如果只顯示1層或無(wú)此征稱(chēng)為領(lǐng)結(jié)缺如征。另有鸚鵡嘴樣撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離等,少見(jiàn)。
4 盤(pán)狀半月板:是半月板異常增大增厚,因其形態(tài)不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo),壓力往往集中于較小的面積上,故易損傷。臨床上表現(xiàn)為彈響、活動(dòng)受限,合并撕裂時(shí)出現(xiàn)疼痛、腿無(wú)力,關(guān)節(jié)絞索。ＭＲＩ上表現(xiàn)為:矢狀面上若以5ｍｍ層厚掃描時(shí)有3個(gè)或以上層面顯示半月板前后角相連,形成蝴蝶結(jié)樣改變,冠狀面上半月板最窄處寬度大于14～15ｍｍ,外側(cè)緣高于對(duì)側(cè)2ｍｍ以上。盤(pán)狀半月板外側(cè)多見(jiàn)。
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最近,ＶａｎｄｅＢｅｒｇ等提出了不穩(wěn)定性半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),所謂不穩(wěn)定性損傷是指損傷的半月板或碎片通過(guò)探針可移位至股脛關(guān)節(jié)。
診斷不穩(wěn)定性損傷的標(biāo)準(zhǔn)有四條：
首先,半月板碎片移位,是直接證據(jù),但敏感性低。
第二,在多于3個(gè)3ｍｍ層厚的冠狀面和2個(gè)4ｍｍ層厚的矢狀面可見(jiàn)病變。
第三,同一側(cè)半月板多于一個(gè)方位或形式(輪廓不規(guī)則、邊緣分離、撕裂)的損傷。
第四,半月板內(nèi)Ｔ2ＷＩ有液體狀高信號(hào)(半月板囊腫所致高信號(hào)不預(yù)示不穩(wěn)定性損傷)。
此四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在估計(jì)半月板不穩(wěn)定性損傷時(shí)有高的特異性,但是,敏感性很低。判斷是否不穩(wěn)定性損傷為臨床治療方案的選擇提供重要參考,以決定是否切除、修復(fù)或去除損傷的半月板。
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半月板損傷的MRI表現(xiàn)及分期
正常膝關(guān)節(jié)兩側(cè)半月板的形態(tài)稍有不同，外側(cè)半月板較小且較肥大，近似呈“O”字形，內(nèi)側(cè)半月板較大，近似呈“C”字形，內(nèi)側(cè)半月板前窄后寬，后部較前部為厚，外側(cè)半月板相對(duì)較一致。兩側(cè)半月板分別附著于脛骨平臺(tái)。正常半月板在SE和梯度回波序列上均呈低信號(hào)，邊緣肥厚，越近中央越薄。內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板薄而大，與周?chē)P(guān)節(jié)囊附著也較緊密。在矢狀面成像時(shí)，兩側(cè)半月板在關(guān)節(jié)的邊緣層面上呈“蝴蝶結(jié)”狀形態(tài)，在中間層面，半月板的前后角相互分離，呈小尖端相對(duì)的楔形，內(nèi)側(cè)半月板的后角較前角長(zhǎng)而外側(cè)半月板的前后角大致等長(zhǎng)。
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MRI能顯示不同程度的半月板損傷。
半月板的退行性病變或撕裂均可表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號(hào)影。
半月板撕裂分垂直型和水平型，前者多見(jiàn)于年輕人，因關(guān)節(jié)內(nèi)液體充滿撕裂口處，MRI表現(xiàn)撕裂處信號(hào)強(qiáng)度增高。水平撕裂多見(jiàn)于老年人，粘液樣退行性變發(fā)生在半月板中央，之后形成水平撕裂，在MRI上呈高信號(hào)強(qiáng)度。
纖維半月板內(nèi)部含有線樣或球狀高信號(hào)區(qū)，這些高信號(hào)區(qū)表示粘液變化和半月板撕裂的病理改變，半月板撕裂除信號(hào)異常外，還可表現(xiàn)為形態(tài)異常，如：①半月板尖部變鈍。②半月板碎片移位。③半月板后角縮小，使后角小于前角。
Stoller分級(jí)
一級(jí)信號(hào)表現(xiàn)為不定形或球形的高信號(hào)影。
二級(jí)信號(hào)表現(xiàn)為線性的高信號(hào)，二者均不延伸至半節(jié)面。
三級(jí)信號(hào)為線狀或彌漫性高信號(hào)并延伸至關(guān)節(jié)面，即半月板撕裂。為了減小假陽(yáng)性率，必須在冠狀面和矢狀面上均見(jiàn)到延伸至半月板表面的高信號(hào)才可診斷撕裂。
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MRI診斷半月板損傷的價(jià)值：
1 病史和查體是診斷半月板損傷最基本方面。但國(guó)外有人做過(guò)MedLine文獻(xiàn)的meta分析：查體診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在60%左右。
2 國(guó)外報(bào)道MRI診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在90%以上。MRI診斷半月板等膝關(guān)節(jié)疾病的準(zhǔn)確性非常高，并具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。
3 病史和查體明確診斷的半月板損傷病人，若有手術(shù)指征，可直接進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可疑病例可行MRI檢查，以明確診斷。
4 MRI的所謂“假陽(yáng)性率高”，有時(shí)正反映了MRI的準(zhǔn)確性?？赡苡幸韵略颍喊朐掳?、2度損傷，關(guān)節(jié)鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)；或關(guān)節(jié)鏡術(shù)中未仔細(xì)探查，而漏診半月板損傷。
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以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確率為90％－97％，特異性為94％。假陽(yáng)性率高于假陰性率。假陽(yáng)性的原因主要是將膝橫韌帶、與外側(cè)半月板相鄰的腘肌腱鞘等誤認(rèn)為半月板撕裂，魔角現(xiàn)象（magic phenomenon)也可以引起假陽(yáng)性。
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0級(jí) 外側(cè)半月板表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則
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I級(jí) 外側(cè)半月板后角見(jiàn)灶性高信號(hào)，不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸
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Ⅱ級(jí)，見(jiàn)黑箭頭
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III級(jí) 內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)見(jiàn)線形高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面下緣
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半月板斜行撕裂
斜行高信號(hào)影達(dá)半月板的下關(guān)節(jié)面緣
A：矢狀T1
B：矢狀T2
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半月板斜行撕裂
斜行高信號(hào)影達(dá)半月板的下關(guān)節(jié)面緣
C：矢狀STIR
D：冠狀T1
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水平撕裂 ——
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半月板前角增寬 A外側(cè)半月板前角增寬 B雙外側(cè)半月板前角征
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半月板體部放射狀撕裂（體部垂直方向的高信號(hào)影）
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膝橫韌帶：外側(cè)半月板前角和前方的膝橫韌帶間有一線形的高信號(hào)影
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半月板前角假性肥大
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盤(pán)狀半月板
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半月板囊腫 外側(cè)半月板前角前緣1cm大小囊腫，合并外側(cè)半月板前角的水平撕裂
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半月板囊腫 外側(cè)半月板前角前緣1cm大小囊腫，合并外側(cè)半月板前角的水平撕裂
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雙前、后交叉韌帶征
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雙前、后交叉韌帶征
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雙前、后交叉韌帶征
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半月板纖毛化 外側(cè)半月板后角內(nèi)有橫行的高信號(hào)影，類(lèi)似半月板撕裂信號(hào)，腘窩囊腫
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半月板纖毛化 外側(cè)半月板后角內(nèi)有橫行的高信號(hào)影，類(lèi)似半月板撕裂信號(hào)，腘窩囊腫
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0級(jí) 外側(cè)半月板表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則
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I級(jí) 外側(cè)半月板后角見(jiàn)灶性高信號(hào)，不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸
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Ⅱ級(jí)，見(jiàn)黑箭頭
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膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)的一點(diǎn)探討
膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)是目前所推崇的方法。膝關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可明確診斷，矯正臨床診斷錯(cuò)誤，而且可判斷破裂的范圍和性質(zhì)，決定切除范圍。該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且在關(guān)節(jié)下同時(shí)處理半月板損傷繼發(fā)滑膜、軟骨病變和其它伴發(fā)病變。
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隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使我們有必要將半月板的損傷分型，以便使我們能夠確定進(jìn)一步治療的方法。
一、O’Connor分類(lèi)較為實(shí)用：1）縱行裂，2）斜行裂，3）放射裂，4）水平裂，5）混合裂
二、根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)的撕裂情況分型：1.縱行撕裂，2.橫行和斜行撕裂，3.縱行和橫行聯(lián)合撕裂，4.伴有半月板囊腫的撕裂，5.伴有盤(pán)狀半月板的撕裂。
三、按半月板損傷部位類(lèi)型分型：
1.立體方向可分：垂直破裂、水平破裂。
2.在垂直方向破裂中按水平方向：縱行、橫行、斜行。
3.按內(nèi)外方向可分：內(nèi)1/3，中1/3，外1/3。
4.按前后分：后1/3，前1/3，中1/3。
5.按破裂程度分：輕度，中度，重度。
6.按破裂范圍分：?jiǎn)伟l(fā)，多發(fā)。
7.不涉及半月板本質(zhì)的邊緣破裂。
半月板損傷歐美一般內(nèi)側(cè)多于外側(cè)為1:2~1:27，而我國(guó)外側(cè)多于內(nèi)側(cè)，***與我國(guó)類(lèi)似，其中以青年居多，成人男女發(fā)病率為1.15:1，左右側(cè)為0.88:1，內(nèi)外側(cè)約為1:2。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的長(zhǎng)期觀察內(nèi)外側(cè)半月板損傷比例基本為1:1。
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半月板損傷病人行關(guān)節(jié)鏡檢查的指征為：
1． 典型的關(guān)節(jié)間隙壓痛，腫脹，絞鎖及打軟腿。
2． 查體可見(jiàn)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。
3． 沒(méi)有其它引起關(guān)節(jié)痛的原因，半月板只有輕度損傷。
4． 非手術(shù)治療失敗。
5． 有體征，特殊X線包括MRI及關(guān)節(jié)造影陰性病例。
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半月板手術(shù)的一般原則：（一般了解吧  ）
盡管半月板損傷的各種機(jī)制不同，但有其共同特點(diǎn)。
首先切除活動(dòng)的部分，清除能突出到關(guān)節(jié)中央的破損半月板，影響視野看不到損傷的全貌；
其次不要使剩余的半月板輪廓突然的改變。
第三不要試圖獲得光滑的半月板邊緣，這樣會(huì)很浪費(fèi)時(shí)間，有資料表明半月板術(shù)后6~7月行第二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)半月板邊緣光滑。
第四，經(jīng)常用探針，探針可以幫助判斷剩余半月板是否活動(dòng)。
第五，以半月板質(zhì)地為依據(jù)，正常半月板較堅(jiān)硬，而病變的半月板相對(duì)較軟，一旦發(fā)現(xiàn)半月板質(zhì)地接近正常，就要停止切除，重新設(shè)計(jì)其邊緣。
第六，保護(hù)半月板與關(guān)節(jié)囊連接處。
第七如果不能確定，寧愿多留一些半月板組織。
另外：
O’Connor依據(jù)切除半月板組織的量，把半月板切除分三種類(lèi)型：
1． 半月板部分切除：僅切除松動(dòng)不穩(wěn)定的半月板碎片，在半月板部分切除術(shù)中，保留穩(wěn)定和平衡的健康半月板組織的周緣。
2． 半月板次全切除術(shù)：切除受累部分時(shí)必須切除到半月板周緣，并包括部分周緣在內(nèi)。所謂“次全”是因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)病例中保留了半月板的前角和中1/3部分。
3． 半月板全切除術(shù)：當(dāng)半月板與周邊滑膜附著部位脫離并且半月板內(nèi)病變和撕裂較廣泛時(shí)，則需行半月板全切。
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