以下資料來自丁香園 專題－膝關(guān)節(jié)MRI診斷之半月板病變
半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一,傳統(tǒng)的Ｘ線平片及ＣＴ掃描不能顯示半月板,Ｘ線關(guān)節(jié)造影及ＣＴ關(guān)節(jié)造影雖能顯示半月板,但因?qū)儆谖?chuàng)傷檢查,且ＣＴ掃描角度的限制,所以臨床上很少應(yīng)用。磁共振成像因具有高的組織分辨率,可以多方位、任意面成像,是目前檢查半月板最好和首選的檢查方法。
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正常半月板在ＭＲＩ的各個序列中均表現(xiàn)為均勻的低信號影,半月板損傷表現(xiàn)為半月板形態(tài)、邊緣、大小及其內(nèi)部信號的改變,按Ｍｉｎｋ和Ｆｉｓｃｈｅｒ提出的方法進行分級。
1 半月板Ⅰ級損傷即早期退變(或變性),在病理上表現(xiàn)為灶性的或早期的半月板粘液樣變性,這是由于半月板內(nèi)纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的粘多糖產(chǎn)物的增加所致。在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影,未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣。此類型損傷在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。
2 半月板Ⅱ級損傷即嚴(yán)重變性,是Ⅰ級損傷的繼續(xù)。在病理上粘液樣變的范圍比Ⅰ級損傷要廣,但是并不意味著Ⅱ級損傷一定會進展到Ⅲ級。在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影,未達到半月板關(guān)節(jié)面緣可達到關(guān)節(jié)囊緣。另外,要估計Ⅱ級半月板損傷的穩(wěn)定性即Ⅱ級損傷進展到Ⅲ級損傷的可能性大小尚待進一步研究。
3 半月板Ⅲ級損傷即撕裂,在ＭＲＩ的Ｔ2ＷＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達到關(guān)節(jié)面緣。半月板撕裂表現(xiàn)復(fù)雜,正確判斷半月板撕裂的部位、形態(tài)、類型對于臨床手術(shù)方案的制定非常重要。根據(jù)ＭＲＩ信號及半月板形態(tài)改變半月板撕裂又可以分為６個類型：
3.1 水平撕裂:ＭＲＩ上表現(xiàn)為與脛骨平臺平行的條狀高信號影,此種類型比較少見。
3.2 垂直撕裂:ＭＲＩ上表現(xiàn)為半月板內(nèi)條狀高信號影與脛骨平臺垂直。
3.3 斜行撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與脛骨平臺成一定的角度,矢狀面上條狀高信號影達到關(guān)節(jié)面的上緣或下緣,有時不易與縱形撕裂區(qū)別,需要結(jié)合冠狀面或三維圖像。此型是最常見的類型。
3.4 放射狀撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與半月板的長軸垂直,好發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)1/3處,比較少見。
3.5 縱形撕裂:ＭＲＩ上半月板內(nèi)高信號影與半月板的長軸方向平行,此型撕裂累及半月板的范圍廣,可進展為桶柄狀撕裂。
3.6 桶柄狀撕裂:桶柄狀撕裂幾乎累及半月板的所有部位,臨床癥狀重,關(guān)節(jié)絞索明顯,為半月板撕裂的一個特殊而嚴(yán)重的類型,多來源于縱形撕裂,是半月板后角發(fā)生縱行撕裂后經(jīng)體部向前角延伸,其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位,這移位的片段類似于桶的柄,此類型撕裂在ＭＲＩ中常易漏診，可見內(nèi)移的半月板碎片位于髁間窩、交叉韌帶旁,矢狀面上可以出現(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征,雙半月板前角或雙半月板后角征,以及領(lǐng)結(jié)缺如征。在ＭＲＩ正中矢狀位像上半月板桶柄狀撕裂內(nèi)移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方,呈彎曲條狀低信號,形似后交叉韌帶,與正常的后交叉韌帶一起構(gòu)成“雙后交叉韌帶征”,這一征象在診斷半月板桶柄狀撕裂中有重要意義。雙后交叉韌帶征常伴有半月板后角及體部的體積縮小。領(lǐng)結(jié)缺如征對診斷桶柄狀撕裂有高的敏感性和特異性,比雙交叉韌帶征敏感,正常矢狀位應(yīng)連續(xù)2個層面出現(xiàn)領(lǐng)結(jié)征,如果只顯示1層或無此征稱為領(lǐng)結(jié)缺如征。另有鸚鵡嘴樣撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離等,少見。
4 盤狀半月板:是半月板異常增大增厚,因其形態(tài)不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo),壓力往往集中于較小的面積上,故易損傷。臨床上表現(xiàn)為彈響、活動受限,合并撕裂時出現(xiàn)疼痛、腿無力,關(guān)節(jié)絞索。ＭＲＩ上表現(xiàn)為:矢狀面上若以5ｍｍ層厚掃描時有3個或以上層面顯示半月板前后角相連,形成蝴蝶結(jié)樣改變,冠狀面上半月板最窄處寬度大于14～15ｍｍ,外側(cè)緣高于對側(cè)2ｍｍ以上。盤狀半月板外側(cè)多見。
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最近,ＶａｎｄｅＢｅｒｇ等提出了不穩(wěn)定性半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),所謂不穩(wěn)定性損傷是指損傷的半月板或碎片通過探針可移位至股脛關(guān)節(jié)。
診斷不穩(wěn)定性損傷的標(biāo)準(zhǔn)有四條：
首先,半月板碎片移位,是直接證據(jù),但敏感性低。
第二,在多于3個3ｍｍ層厚的冠狀面和2個4ｍｍ層厚的矢狀面可見病變。
第三,同一側(cè)半月板多于一個方位或形式(輪廓不規(guī)則、邊緣分離、撕裂)的損傷。
第四,半月板內(nèi)Ｔ2ＷＩ有液體狀高信號(半月板囊腫所致高信號不預(yù)示不穩(wěn)定性損傷)。
此四項標(biāo)準(zhǔn)在估計半月板不穩(wěn)定性損傷時有高的特異性,但是,敏感性很低。判斷是否不穩(wěn)定性損傷為臨床治療方案的選擇提供重要參考,以決定是否切除、修復(fù)或去除損傷的半月板。
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半月板損傷的MRI表現(xiàn)及分期
正常膝關(guān)節(jié)兩側(cè)半月板的形態(tài)稍有不同，外側(cè)半月板較小且較肥大，近似呈“O”字形，內(nèi)側(cè)半月板較大，近似呈“C”字形，內(nèi)側(cè)半月板前窄后寬，后部較前部為厚，外側(cè)半月板相對較一致。兩側(cè)半月板分別附著于脛骨平臺。正常半月板在SE和梯度回波序列上均呈低信號，邊緣肥厚，越近中央越薄。內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板薄而大，與周圍關(guān)節(jié)囊附著也較緊密。在矢狀面成像時，兩側(cè)半月板在關(guān)節(jié)的邊緣層面上呈“蝴蝶結(jié)”狀形態(tài)，在中間層面，半月板的前后角相互分離，呈小尖端相對的楔形，內(nèi)側(cè)半月板的后角較前角長而外側(cè)半月板的前后角大致等長。
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MRI能顯示不同程度的半月板損傷。
半月板的退行性病變或撕裂均可表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號影。
半月板撕裂分垂直型和水平型，前者多見于年輕人，因關(guān)節(jié)內(nèi)液體充滿撕裂口處，MRI表現(xiàn)撕裂處信號強度增高。水平撕裂多見于老年人，粘液樣退行性變發(fā)生在半月板中央，之后形成水平撕裂，在MRI上呈高信號強度。
纖維半月板內(nèi)部含有線樣或球狀高信號區(qū)，這些高信號區(qū)表示粘液變化和半月板撕裂的病理改變，半月板撕裂除信號異常外，還可表現(xiàn)為形態(tài)異常，如：①半月板尖部變鈍。②半月板碎片移位。③半月板后角縮小，使后角小于前角。
Stoller分級
一級信號表現(xiàn)為不定形或球形的高信號影。
二級信號表現(xiàn)為線性的高信號，二者均不延伸至半節(jié)面。
三級信號為線狀或彌漫性高信號并延伸至關(guān)節(jié)面，即半月板撕裂。為了減小假陽性率，必須在冠狀面和矢狀面上均見到延伸至半月板表面的高信號才可診斷撕裂。
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MRI診斷半月板損傷的價值：
1 病史和查體是診斷半月板損傷最基本方面。但國外有人做過MedLine文獻的meta分析：查體診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在60%左右。
2 國外報道MRI診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在90%以上。MRI診斷半月板等膝關(guān)節(jié)疾病的準(zhǔn)確性非常高，并具有無創(chuàng)的優(yōu)點。
3 病史和查體明確診斷的半月板損傷病人，若有手術(shù)指征，可直接進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可疑病例可行MRI檢查，以明確診斷。
4 MRI的所謂“假陽性率高”，有時正反映了MRI的準(zhǔn)確性?？赡苡幸韵略颍喊朐掳?、2度損傷，關(guān)節(jié)鏡無法發(fā)現(xiàn)；或關(guān)節(jié)鏡術(shù)中未仔細(xì)探查，而漏診半月板損傷。
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以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確率為90％－97％，特異性為94％。假陽性率高于假陰性率。假陽性的原因主要是將膝橫韌帶、與外側(cè)半月板相鄰的腘肌腱鞘等誤認(rèn)為半月板撕裂，魔角現(xiàn)象（magic phenomenon)也可以引起假陽性。
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0級 外側(cè)半月板表現(xiàn)為均勻低信號，形態(tài)規(guī)則
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I級 外側(cè)半月板后角見灶性高信號，不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸
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Ⅱ級，見黑箭頭
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III級 內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)見線形高信號達到半月板的關(guān)節(jié)面下緣
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半月板斜行撕裂
斜行高信號影達半月板的下關(guān)節(jié)面緣
A：矢狀T1
B：矢狀T2
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半月板斜行撕裂
斜行高信號影達半月板的下關(guān)節(jié)面緣
C：矢狀STIR
D：冠狀T1
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水平撕裂 ——
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半月板前角增寬 A外側(cè)半月板前角增寬 B雙外側(cè)半月板前角征
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半月板體部放射狀撕裂（體部垂直方向的高信號影）
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膝橫韌帶：外側(cè)半月板前角和前方的膝橫韌帶間有一線形的高信號影
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半月板前角假性肥大
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盤狀半月板
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半月板囊腫 外側(cè)半月板前角前緣1cm大小囊腫，合并外側(cè)半月板前角的水平撕裂
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半月板囊腫 外側(cè)半月板前角前緣1cm大小囊腫，合并外側(cè)半月板前角的水平撕裂
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雙前、后交叉韌帶征
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雙前、后交叉韌帶征
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雙前、后交叉韌帶征
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半月板纖毛化 外側(cè)半月板后角內(nèi)有橫行的高信號影，類似半月板撕裂信號，腘窩囊腫
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半月板纖毛化 外側(cè)半月板后角內(nèi)有橫行的高信號影，類似半月板撕裂信號，腘窩囊腫
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0級 外側(cè)半月板表現(xiàn)為均勻低信號，形態(tài)規(guī)則
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I級 外側(cè)半月板后角見灶性高信號，不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸
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Ⅱ級，見黑箭頭
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膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)的一點探討
膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)是目前所推崇的方法。膝關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可明確診斷，矯正臨床診斷錯誤，而且可判斷破裂的范圍和性質(zhì)，決定切除范圍。該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且在關(guān)節(jié)下同時處理半月板損傷繼發(fā)滑膜、軟骨病變和其它伴發(fā)病變。
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隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使我們有必要將半月板的損傷分型，以便使我們能夠確定進一步治療的方法。
一、O’Connor分類較為實用：1）縱行裂，2）斜行裂，3）放射裂，4）水平裂，5）混合裂
二、根據(jù)術(shù)中所見的撕裂情況分型：1.縱行撕裂，2.橫行和斜行撕裂，3.縱行和橫行聯(lián)合撕裂，4.伴有半月板囊腫的撕裂，5.伴有盤狀半月板的撕裂。
三、按半月板損傷部位類型分型：
1.立體方向可分：垂直破裂、水平破裂。
2.在垂直方向破裂中按水平方向：縱行、橫行、斜行。
3.按內(nèi)外方向可分：內(nèi)1/3，中1/3，外1/3。
4.按前后分：后1/3，前1/3，中1/3。
5.按破裂程度分：輕度，中度，重度。
6.按破裂范圍分：單發(fā)，多發(fā)。
7.不涉及半月板本質(zhì)的邊緣破裂。
半月板損傷歐美一般內(nèi)側(cè)多于外側(cè)為1:2~1:27，而我國外側(cè)多于內(nèi)側(cè)，***與我國類似，其中以青年居多，成人男女發(fā)病率為1.15:1，左右側(cè)為0.88:1，內(nèi)外側(cè)約為1:2。通過關(guān)節(jié)鏡的長期觀察內(nèi)外側(cè)半月板損傷比例基本為1:1。
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半月板損傷病人行關(guān)節(jié)鏡檢查的指征為：
1． 典型的關(guān)節(jié)間隙壓痛，腫脹，絞鎖及打軟腿。
2． 查體可見內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，浮髕試驗陽性。
3． 沒有其它引起關(guān)節(jié)痛的原因，半月板只有輕度損傷。
4． 非手術(shù)治療失敗。
5． 有體征，特殊X線包括MRI及關(guān)節(jié)造影陰性病例。
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半月板手術(shù)的一般原則：（一般了解吧  ）
盡管半月板損傷的各種機制不同，但有其共同特點。
首先切除活動的部分，清除能突出到關(guān)節(jié)中央的破損半月板，影響視野看不到損傷的全貌；
其次不要使剩余的半月板輪廓突然的改變。
第三不要試圖獲得光滑的半月板邊緣，這樣會很浪費時間，有資料表明半月板術(shù)后6~7月行第二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)半月板邊緣光滑。
第四，經(jīng)常用探針，探針可以幫助判斷剩余半月板是否活動。
第五，以半月板質(zhì)地為依據(jù)，正常半月板較堅硬，而病變的半月板相對較軟，一旦發(fā)現(xiàn)半月板質(zhì)地接近正常，就要停止切除，重新設(shè)計其邊緣。
第六，保護半月板與關(guān)節(jié)囊連接處。
第七如果不能確定，寧愿多留一些半月板組織。
另外：
O’Connor依據(jù)切除半月板組織的量，把半月板切除分三種類型：
1． 半月板部分切除：僅切除松動不穩(wěn)定的半月板碎片，在半月板部分切除術(shù)中，保留穩(wěn)定和平衡的健康半月板組織的周緣。
2． 半月板次全切除術(shù)：切除受累部分時必須切除到半月板周緣，并包括部分周緣在內(nèi)。所謂“次全”是因為在大多數(shù)病例中保留了半月板的前角和中1/3部分。
3． 半月板全切除術(shù)：當(dāng)半月板與周邊滑膜附著部位脫離并且半月板內(nèi)病變和撕裂較廣泛時，則需行半月板全切。
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