生活中，你有過這種經(jīng)歷嗎？躺著或坐著的時(shí)間久了，站起來突然頭暈、視物模糊，過幾分鐘后又恢復(fù)正常。根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)人會(huì)把這種不適感歸結(jié)為低血糖或貧血。事實(shí)上，真正的元兇可能是低血壓。
體位性低血壓因癥狀不典型往往被人們忽略，患者及醫(yī)護(hù)人員要加以重視，一般在從躺著或坐著轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⒆藙輹r(shí)出現(xiàn)頭暈或有不明原因跌倒的人身上進(jìn)行測試，60歲以上、糖尿病、帕金森病和使用某些藥物會(huì)增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。需要盡早識別、診斷及進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，早期治療，進(jìn)一步改善不良癥狀，從而降低腦血管事件發(fā)生率。
一、什么是體位性低血壓
體位性低血壓(又稱直立性低血壓)：從臥位轉(zhuǎn)為立位３min以內(nèi)，收縮壓下降≥20和／或舒張壓下降≥10mmHg，或在直立傾斜試驗(yàn)中，傾斜至少60°，３min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，可伴或不伴各種低灌注癥狀。典型的“體位性低血壓”發(fā)生在站立三分鐘內(nèi)，“遲發(fā)性”體位性低血壓發(fā)生在站立三分鐘后。
二、體位性低血壓的臨床癥狀
體位性低血壓患者可無任何臨床癥狀，需特別注意的是，即使日常沒有臨床癥狀的體位性低血壓患者 亦可發(fā)生跌倒和暈厥。體位性低血壓患者的癥狀通常發(fā)生在體位改變時(shí)，如突然從臥位、蹲位、坐位起立時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，包括頭暈、乏力、易疲勞、惡心、暈厥、認(rèn)知障礙、頭痛，也可能出現(xiàn)視物模糊、頸肩疼痛，有些患者可能出現(xiàn)心絞痛( 心肌灌注減少) 和短暫性腦缺血發(fā)作。
三、體位性低血壓的診斷
1.臥立位血壓監(jiān)測 ：患者至少平臥位休息 5 min，測量臥位血壓，然后立即直立，分別于站立后即刻、1min、3min、5min、10min 時(shí)測血壓值。收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，但也有一些老年人直立時(shí)間超過 3min 才出現(xiàn)明顯的血壓下降。
2.24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：可明確不同時(shí)段及不同體位時(shí)患者血壓的具體數(shù)值和血壓波動(dòng)變化的規(guī)律，及時(shí)反映患者日?；顒?dòng)中不同體位時(shí)的血壓變化情況，明確診斷。
3.直立傾斜試驗(yàn)：需要傾斜至少60°并保持3min。通常用于臥立位試驗(yàn)陰性或處于臨界值但有明顯體位性低血壓癥狀的患者。
四、體位性低血壓的治療
目前體位性低血壓的治療不以血壓調(diào)整至正常水平為目的，而是著重減輕患者癥狀，降低暈厥和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的治療方案包括非藥物治療和藥物治療。
無癥狀患者無需特殊治療（必要時(shí)可行非藥物治療），而對于同時(shí)伴高血壓的體位性低血壓患者一般無需調(diào)整降壓藥物劑量。有癥狀的患者的治療方案如下。
1.調(diào)整原有藥物
調(diào)整或停用可能引起體位性低血壓的藥物，如：①降壓藥物：利尿劑、血管擴(kuò)張劑（括硝酸鹽類和鈣通道阻滯劑)，α腎上腺素能受體阻滯劑，如治療前列腺疾病的坦索羅辛）和β-受體阻滯劑；②抗帕金森病藥物，包括左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑和B型單胺氧化酶(monoamine oxidase type B, MAO-B)抑制劑；③抗抑郁藥(如三環(huán)類抗抑郁藥)；④抗精神病藥(如吩噻嗪類)； ⑤阿片類藥物；⑥酒精。
2.一線治療：非藥物治療
①教育和咨詢
對體位性低血壓的基礎(chǔ)生理學(xué)進(jìn)行簡單的描述，如果有的話，通過傳單、視頻和在線資源(如暈厥)可以幫助患者、伴侶和家庭成員了解和處理這種情況。咨詢應(yīng)鼓勵(lì)及早認(rèn)識到警示癥狀并避免誘發(fā)惡性事件，如長時(shí)間站立、運(yùn)動(dòng)后站立不動(dòng)、用力、吃大量富含碳水化合物的食物、飲酒和在溫暖的環(huán)境中(包括熱水淋浴和桑拿)。
②提倡簡單易行的生活方式
盡量減少刺激情況下的體位壓力(例如，坐著而不是站著)或更慢的姿勢改變(例如，站起來之前坐在床邊)，以抵消血壓上升的初始下降;患者白天應(yīng)避免仰臥位，晚上睡覺時(shí)應(yīng)抬高床頭;調(diào)整家居環(huán)境，例如在浴室里放一把椅子，以坐姿淋浴。
③合理鍛煉
無活動(dòng)障礙的老年患者建議選擇踏步、散步等中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，而有活動(dòng)障礙的患者可采取仰臥位腿部運(yùn)動(dòng)或坐位運(yùn)動(dòng)。
④增加飲水量
快速飲水(2-3分鐘內(nèi)飲水500ml)會(huì)在5-10分鐘內(nèi)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的血壓升高，并維持30-45分鐘。這種升壓效應(yīng)似乎是由門靜脈滲透性急性降低(即滲透壓反射)引發(fā)的脊髓反射，使殘余的交感傳出神經(jīng)參與導(dǎo)致的。
⑤少食多餐
餐后低血壓的定義是餐后30分鐘收縮壓下降超過20mmHg?；加猩窠?jīng)源性體位性低血壓和餐后低血壓的患者可以通過少食多餐、少食碳水化合物和避免飲酒來減輕癥狀。相反，在同時(shí)存在仰臥位高血壓的患者中，睡前吃一份甜零食約(400kcal)或喝一杯葡萄酒證明可以對抗仰臥位高血壓。
⑥增加膳食鹽攝入量
傳統(tǒng)上，在沒有禁忌癥的情況下，建議體位性低血壓患者高鈉飲食，可以每天增加飲食鹽攝入量至約10gNaCl?？梢酝ㄟ^在膳食中大量添加鹽或攝入鹽片來增加鹽的攝入量。補(bǔ)充鹽促進(jìn)血漿容量，因此提高直立耐受性。對于有仰臥位或坐位性高血壓的成人，應(yīng)謹(jǐn)慎采用這種方法，體位性低血壓的相對改善應(yīng)與加重高血壓的潛在危險(xiǎn)相平衡。
⑦物理動(dòng)作：
弓步、抬高小腿、雙腿交叉、半蹲和收緊臀部等動(dòng)作，可以提高股四頭肌和臀肌的收縮，增加靜脈回流，幫助維持血壓并減少癥狀。
⑧加壓治療：
對于靜脈回流差的患者可運(yùn)用加壓腹帶或穿醫(yī)用彈力襪，以增加靜脈回流血量，減少體位性低血壓的發(fā)生。
五、藥物治療
㈠擬交感神經(jīng)藥物
①米多君通過外周α 1 腎上腺素受體激動(dòng)劑收縮外周動(dòng)脈和靜脈血管。它的半衰期僅有0.5小時(shí)，但它的活性代謝產(chǎn)物還可以接著發(fā)揮作用，因此可作用4小時(shí)左右。常見的不良作用包括頭皮異常感覺、豎毛反射、仰臥位高血壓和尿潴留等。對肝功能不全和急性腎衰竭的患者應(yīng)避免使用米多君。
②屈昔多巴是去甲腎上腺素前體，通過多巴脫羧酶代謝形成去甲腎上腺素。屈昔多巴推薦的初始劑量是100mg/次，每天3次，每2-3天可以調(diào)整劑量，直到最高劑量600mg/次。
③溴吡斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，它通過自主神經(jīng)節(jié)突觸后膜上的煙堿乙酰膽堿受體增加自主神經(jīng)節(jié)的信號傳遞，因此它適用于交感神經(jīng)功能尚存、病變程度較輕的患者。
㈡增加血管內(nèi)血容量的藥
氟氫可的松是一種具有鹽皮質(zhì)激素的合成類固醇，可增強(qiáng)腎小管對鈉的重吸收，并促進(jìn)鉀和氫的置換。然而，氟氫可的松通過腎鈉再吸收對血容量的影響僅持續(xù)幾周。推薦的起始劑量0.1mg/天，最高劑量為0.3mg/天。約50%的患者在用藥1周后可出現(xiàn)低鉀的癥狀。因?yàn)樗鼤?huì)加重仰臥位高血壓，對于不能耐受血容量增加的患者，如充血性心力衰竭、腎功能衰竭的患者不推薦使用該藥。
體位性低血壓很常見，特別是在60歲及以上的患者和神經(jīng)退行性疾病患者中，這些神經(jīng)退行性疾病導(dǎo)致壓力反射功能障礙、脊髓障礙和小纖維神經(jīng)病變，并與生活質(zhì)量受損和不良結(jié)果相關(guān)。體位性低血壓的管理需要逐步的個(gè)體化方法，包括精確的病史采集和測量體位性血壓和心率變化，并與患者溝通，量身定制治療。
