作者：陳卓
(一)DRG相關(guān)概念
1.疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具，其實質(zhì)上是一種病例組合(case mix)分類方案，即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥/并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
2.疾病診斷相關(guān)分組·預付費(diagnosis related groups-prospective payment system, DRG-PPS) 是一種對各疾病診斷相關(guān)分組制訂支付標準、預付醫(yī)療費用的付費方式。在這種付費方式下，保險機構(gòu)不再按患者住院的實際費用(即按服務項目)向醫(yī)療機構(gòu)支付，而是按照病例進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。這種付費模式把控制醫(yī)療費用的任務轉(zhuǎn)移給醫(yī)院及醫(yī)師，醫(yī)院只有以低于固定價格的費用提供醫(yī)療服務，才能尋求盈利的空間。
3.DRG的基本理念采用病例組合(case-mix)思想進行病例分組，疾病類型不同應該通過診斷 區(qū)分開；同類疾病但治療方式不同亦應通過手術(shù)操作區(qū)分開；同類疾病同類治療方式，但病例個體特征不同，還應該通過年齡、并發(fā)癥/合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終形成 DRG組。DRG 關(guān)注 “臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結(jié)果要保證同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似、資源消耗相近。
(二)DRG指標體系及作用
DRG的三大核心指標，即DRG組數(shù)、分組權(quán)重(RW)和病例組合指數(shù)(CMI),在此基礎(chǔ)上產(chǎn)出一系列衍生指標，如費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低/中/高風險死亡率等。DRG指標體系是一套醫(yī)療管理工具，既能用于支付和預算管理，也能用于質(zhì)量評價。DRG指標體系通過醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療安全三個維度，構(gòu)建醫(yī)院績效考核體系。
1.DRG組數(shù) 反映醫(yī)療服務能力的廣度。DRG組數(shù)越多，說明醫(yī)院收治病例類型越多，即醫(yī)院 能提供的診療服務范圍越廣，綜合服務能力越高。醫(yī)院各科室可以將本科室的DRG組數(shù)與標桿醫(yī)院進行對照，了解本科室在學科專業(yè)中所處的學術(shù)位置。同時，各科室應注意將DRG組數(shù)控制在一定范圍內(nèi)，以利于發(fā)展學科特色。
2.分組權(quán)重( related weight,RW) 反映 DRG各組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。RW是對每一個 DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該組的資源消耗相對于其他組疾病的程度。 它是醫(yī)保支付的基準，反映不同 DRG 資源消耗程度的相對值，數(shù)值越高說明該病組疾病的資源消耗越高，反之則越低。
某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費用所有病例的例均費用
3.總權(quán)重 統(tǒng)計時間段內(nèi)醫(yī)療服務總的“產(chǎn)出量”。總權(quán)重不等同于出院人數(shù)，它是通過 DRG 風險調(diào)整后的服務產(chǎn)出量，更能反映醫(yī)院的醫(yī)療服務量，其值越大，說明醫(yī)院提供的服務能力越大。
總權(quán)重=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該組病例數(shù))
4.病例組合指數(shù)( case mix index,CMI) CMI值是例均權(quán)重，反映醫(yī)院收治病例的平均技術(shù) 難度水平。CMI值越高醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平越高。
CMI=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該組病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
5.費用/時間消耗指數(shù) 這兩個指標用于醫(yī)療服務效率的評價。假定某特定范圍內(nèi)，某病種醫(yī)
療費用和住院時間的平均水平為1。若某醫(yī)院的費用/時間消耗指數(shù)等于1,表明該醫(yī)院治療同類疾 病所需費用或時間等于區(qū)域平均水平；若費用1時間消耗指數(shù)大于1,表明該醫(yī)院治療這類疾病醫(yī)療費用較高或住院時間較長，則需要關(guān)注治療過程，合理縮減住院費用和住院時間；若費用/時間消耗指數(shù)小于1,則表示該醫(yī)院治療這類疾病醫(yī)療費用較低和住院時間較短。例如，治療同一DRG組的患者，醫(yī)院甲比醫(yī)院乙所花費用與時間少，那么醫(yī)院甲在這一DRG的服務效率高于醫(yī)院乙。
費用消耗指數(shù)=∑(某DRG平均住院費用特定范圍內(nèi)該DRG平均住院費用×該DRG病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
時間消耗指數(shù)=∑(某DRG平均住院日特定范圍內(nèi)該DRG平均住院日×該DRG病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
6.低風險組死亡率 即疾病本身導致死亡概率極低的病例的死亡率。通過該指標可判斷醫(yī)療 服務的安全程度，低風險組死亡率越高，表明臨床過程差錯的可能性越大，可能存在醫(yī)療安全問題。
低風險組死亡率=低風險組死亡病例數(shù)低風險組病例數(shù)×100%
